纠纷协议书样式最新
协议书的签署实现了当事人双方或是多方一定的共同利益、愿望,因此其签署必定是建立在签署人平等自愿的基础上。下面是xx给大家整理的纠纷协议书样式,欢迎大家借鉴和参考,期望对大家有所帮助。
#纠纷协议书样式1#
甲方:_________医院:乙方:_________
患者基础情况:
姓名:_____性别:_____年纪:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊疗为:
住院_____天,患者诊疗结果:后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成以下赔偿协议:
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、判定等权利,同意不经过判定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解处理。
二、由甲方一次性赔偿乙方生活补助费合计人民币:__________元。
三、赔偿款给付时间:
乙方或直系亲属凭身份证、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任:本协议一次性处理终止,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引发的全部争议即告终止,乙方不得再以任何理由和任何方法向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付赔偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局立案一份。
甲方:乙方:
见证律师:
_____年__月__日
#纠纷协议书样式2#
甲方:
乙方:
乙方的亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔偿问题达成协议以下:
张宝根,因于20__年1月12日在山东省潍坊地域昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落,经医院120当场抢救无效确定死亡。张宝根于年月日出生,其原身份证号码为
一、其供养亲属情况以下:
父亲:.
身份证号码.
母亲:.
身份证号码.
妻子:.
身份证号码.
儿女:.
身份证号码.
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活费、,交通费,住宿费,精神抚慰金等各项费用计人民币万元。
三、付款时间和措施:甲方将上述万元于本协议签署后,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收据。
四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,和甲方无关。
五、甲方推行汇款义务后,乙方就此事确保不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其它任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终止,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后所以事衍生的结果亦由乙方自行负担,甲方对此不再负担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并了解无误,甲乙双方明白本协议所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
2021年纠纷协议书样式最新 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.