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肺源性呼吸困难——急性重症哮喘
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肺源性呼吸困难
定义：是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。
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肺源性呼吸困难
气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；
肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；
胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；
神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；
膈运动障碍：如膈肌麻痹，大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
病因：
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肺源性呼吸困难
发生机制：
气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限，致肺通气量降低，肺泡氧分压（PAO2）降低等；
肺实质疾病主要因肺通气/血流（V/Q）比例失调所致；
肺水肿、肺间质疾病主要因弥散障碍，导致动脉血氧分压（ PaO2 ）降低，而引起呼吸困难。
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肺源性呼吸困难
临床表现
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
症状体征
吸气困难，“三凹征”，伴干咳与高调吸气性喉鸣
呼气困难、长缓，肺部干啰音
吸气、呼气都困难，频率浅快，肺部听诊呼吸音减弱或消失、可有病理性呼吸音
病变部位
喉、气管、大支气管狭窄与阻塞
下呼吸道阻塞性疾病
广泛肺实质或肺间质病变及胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病
主要病种
突然出现：异物阻塞、喉痉挛、喉水肿
年龄大、进行性加重：喉与气管恶性肿瘤
突发伴发热：喉炎、白喉
支气管哮喘：呼吸困难呈发作性，胸部听诊弥漫性哮鸣音，且支气管扩张剂有效
阻塞性肺气肿：桶状胸、肺泡呼吸音减弱、呼气时间延长
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肺源性呼吸困难——支气管哮喘
支气管哮喘：简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道炎症导致的气道高反应性、可逆性气流受限，并引发反复发作性喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状。常在夜间和清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
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急性重症哮喘
定义：是指支气管哮喘严重急性发作、喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。
病因
1、呼吸道感染：病毒、肺炎支原体和衣原体。
2、抗原或刺激性物质持续存在或突然大量暴露。
3、长期应用糖皮质激素药物过早减量或停用。
4、长期单独使用短效β2受体激动剂使β2受体功能下调，加重气道炎症和高敏状态。
5、缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒加重支气管痉挛。
6、剧烈体力活动或其他原因致脱水，痰液粘稠形成痰栓，广泛阻塞气道。
7、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。
8、并发气胸、纵隔气肿、肺不张等
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发病机制
宿主因素：易感基因
环境因素：感染、过敏原、运动、药物等
Th2细胞及嗜酸性粒细胞、肥大细胞等
气道狭窄、阻力增加
气道上皮和平滑肌形成炎症浸润灶
气道上皮细胞损伤脱落、纤维化及平滑肌细胞增生
炎性介质和细胞因子：IL-4、IL-9、组***、白三烯、ECF等
分泌
趋化、聚集
反应
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诊断
病史
症状
体征
辅助检查
病毒性上呼吸道感染接触过敏原
药物应用不当
剧烈运动
休息时出现气短端坐呼吸
呼吸频率>30次/min
PaO2<60mmHg
PaCO2>45mmHg
SaO2≤90%
哮喘反复发作，控制不当并急性加重，发作时间可长可短
常有焦虑、烦躁/嗜睡、意识模糊
哮鸣音响亮、弥漫/减弱直至消失（沉默胸）
使用β2受体激动剂后，PEFR增加100L/min或增幅<50%预计值，FEV1<30%预计值
表达单字或不能讲话
辅助呼吸肌呈“三凹征”或胸腹矛盾运动
可能存在低钾血症
大汗淋漓
心率>120次/min
奇脉>25mmHg
胸部X线：肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发气胸、纵隔气肿、肺不张等
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鉴别诊断
病种
心源性哮喘（左心衰）
喘息型慢性支气管炎
中央型肺癌
嗜酸性粒细胞肺浸润症
病史症状
高血压、冠心病、风心病等病史
夜间阵发性呼吸困难、
端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫样痰等
老年人，慢性喘息、咳嗽、咳痰史
咳嗽咳痰、痰中带血、喘鸣音或哮鸣样