新农合补贴调整工作措施.doc

新农合补贴调整工作措施.doc新农合补贴调整工作措施
一、 补偿模式
以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊 慢性病定额补偿的模式。
二、 基金划分
三、 基金使用
（一） 门诊补偿基金使用
1、 调整门诊统筹补偿标准
将乡级门诊统筹补偿比例由40%调整为60%,村级门诊 统筹补偿比例由50%调整为70%。门诊统筹家庭封顶线不予 调整，仍按参合人数X80元核算，实行个人封顶，户内通 用。新农合患者个人支付一般诊疗费的标准按照《市卫生 局转发省卫生厅关于基层医疗机构执行一般诊疗费项目价 格有关问题的通知》（市卫发[x x]577号）文件执行，在乡 镇卫生院就诊，每门诊人次个人支付1元，在村卫生室就诊, ，其余由新农合门诊统筹基金在 家庭圭寸顶线内支付。
2、 调整特殊慢病病种和补偿标准
（二） 大病补偿基金使用
儿童两病按照《市卫生局市民政局转发省卫生厅省民 政厅关于印发开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工
作实施办法的通知》（市卫发[xx] 558号）文件执行。耐药 性结核病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等 特殊大病按照全省统一的诊疗方案实施。
（三）住院补偿基金使用
1、 调整封顶线
封顶线由每人每年5万元调整为每人每年15万元，其 中住院补偿封顶线为每人每年13万元。封顶线指参合患者 个人年度获得新农合各类补偿的总和，包含住院补偿、门 诊补偿、门诊慢病以及二次补偿。
2、 调整住院补偿起付标准
3、 调整住院补偿比例
乡镇及一级定点医疗机构住院，合规费用在30 0元以 下的，按乡级门诊统筹报销比例报销，合规费用在300元 以上（含300元）的，将补偿比例由85%调整为90% （含中 药提高补助比例）；县级及二级定点医疗机构（含市级定点 二级医疗机构）补偿比例由75%调整为80% （含中药提高补 助比例）；市级定点三级医疗机构补偿比例不予调整，仍为 65 % （含中药提高补助比例）；省级定点二级医疗机构补偿 比例由40 %调整为60% （含中药提高补助比例）；省级定点 三级医疗机构补偿比例由40%调整为50% （含中药提高补助
比例），住院费用中中药汤剂和针灸项目费用不再另行提高 补助比例核算。既是省级定点又是市级定点的医疗机构， 对参合患者补偿按照市级定点医疗机构的补偿标准执行。
补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿，计算方法: 参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用和起付线 之后按比例补偿。
4、 调整单病种补偿标准
正常分娩、剖宫产补偿标准按全市统一方案执行，其 他单病种实行乡级及一级、县级及二级医疗机构最高限额 和不同定额补偿标准，三级医疗机构单病种不设最高限额, 只实行按县级及二级医疗机构补偿标准进行定额补偿。同 时对乡级及一级、县级及二级医疗机构单病种定额标准、 补偿标准进行调整，补偿标准原则上按定额标准X同级医 疗机构补偿比例进行核算调整。调整后的单病种定额标准 和补偿标准见附表。
5、 调整外出、急诊和外伤补偿标准
市以外务工、居住等患者，应选择当地各级新农合定 点医疗机构就诊（确因急诊也可在非定点医疗机构就诊）， 并在住院一定期限内向县合疗经办中心电话备案。报销时 须提供务工、居住证明，就诊医院等级证明，就诊医院新
农合定点证明及相关医疗文书等，