1/12
文档分类:医学/心理学

髌骨骨折电子病历模板.doc


下载后只包含 1 个 DOC 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

特别说明:文档预览什么样,下载就是什么样。

下载所得到的文件列表
髌骨骨折电子病历模板.doc
文档介绍:
入院记录
×××,×,××岁,×族,×婚,×籍人,现住×。于2006-6-7入院,2006-6-7采集病史,患者自述病史。
主 诉:左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史:患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒,左膝部着地,伤后感左膝部剧烈疼痛,活动障碍,出现肿胀。伤后未处置,今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊,经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”,门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来,神志清楚,语言流利,查体合作,无心慌气短,无发热,无意识障碍,无大小便失禁,未进食、水。
过去史:自述既往体健。否认相关内科疾病病史,否认药物及食物过敏史,否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,否认外地久居史,否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史:否认家族性遗传疾病史。
体格检查
体温:36.8℃,脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形,眼脸无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气正常,副鼻窦无压痛。口角无歪斜,伸舌居中,舌尖无震颤。咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸动度对称,未触及细震颤,双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外***未查。四肢及脊柱祥见专科情况。

骨科情况:左膝部轻度肿胀,髌前皮肤见挫伤,无破溃,髌前部压痛(+),可触及分离的骨折块,左膝屈伸活动受限,左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常,病理反射未引出。
化验及特殊检查
膝关节正侧位片(2006-6-7 301医院):左髌骨粉碎性骨折,分离移位。
最后诊断: 初步诊断:
左髌骨粉碎性骨折
黄雪石
2006年6月7日

2006-6-7 病程记录
×××,×,××岁,汉族,已婚,×省籍人,现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。
一.病例特点:
1.老年女性,54岁,有明确外伤史。
2. 临床特点:左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来,神志清楚,语言流利,查体合作,无心慌气短,无发热,无意识障碍,无大小便失禁。
3.体格检查:一般情况可,心肺腹查体未见异常。左膝部轻度肿胀,髌前皮肤见挫伤,无破溃,髌前部压痛(+),可触及分离的骨折块,左膝屈伸活动受限,左下肢远端感觉、血运正常。
4. 膝关节正侧位片(2006-6-7 301医院):左髌骨粉碎性骨折,分离移位。
二.拟诊讨论:
1、诊断:根据患者病史、症状、体征及影像学检查,患者骨折诊断明确。

2、治疗:骨折可以保守治疗,行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折不能解剖复位,容易出现畸形愈合,影响功能。因此建议患者手术治疗,行切开复位内固定治疗。
3、预后:骨折可以解剖复位,但是手术切开,破坏血运,远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性,需行二次手术治疗。
三.初步诊断:左髌骨骨折。
四.诊疗计划:
1.拟查项目:完成时间
(1)血常规. 2006-6-7
(2)凝血三项2006-6-7
(3)心电图2006-6-7
(4)血型2006-6-7
(5)尿、便常规2006-6-7
(6)生化2006-6-7
2.治疗:
完善术前检查择期手术治疗。
xxx副主任医师看过病人,同意上述诊断及治疗意见。
黄雪石
2006-6-8
患者一般情况好,生命体征平稳,大小便正常,饮食可。述夜间不能入睡,伤部疼痛,给予对症治疗。Xxx经治医师查房指示患者诊断明确,积极完善术前检查择期手术。
黄雪石
2006-6-9 xxx主管医师查房
患者一般情况好,生命体征平稳,大小便正常,饮食可。述夜间不能入睡,伤部疼痛给予对症治疗。

Xxx主管医师查房指示患者诊断明确,有手术切开治疗指征,各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症,积极手术。
黄雪石
2006-6-10 术前小结
×××,×,××岁,汉族,×省籍人,现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于200
内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
相关文档
非法内容举报中心
文档信息