医疗及人身意外伤害的保险管理办法.doc

医疗及人身意外伤害的保险管理办法
一、就诊医院:
被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时,应在保险公司指定医院就诊。被保险人在出差期间患病,应在当地县(区)以上的公立性医院就诊。
二、赔付标准:
1、医疗保险赔付:
(1)门诊治疗的赔付标准:
A、属于保险责任范围内的门诊费用,每天只限报一次,每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。
B、因意外伤害的门诊治疗费用(不包括药品费)全部赔付,并且每天无最高限额。
C、因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用,按100%的比例赔付,每天最高赔偿额以人民币300元为限。
D、检查费:
除急诊外,单项检查费超过300元者,应由医院提供证明并征得保险公司同意。
孕妇围产期检查费:按实际支出给付,正常妊娠者,以人民币500元为限;异常妊娠者,以人民币800元为限。
E、因疾病门诊的手术费按85%赔付,每天无最高赔偿额的限制。
(2)住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准:
A、药品费:(按政府医疗主管机关规定的自费药品除外)赔付95%。
B、治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。
C、住院床位费:以每人每天不超过人民币40元为限。
D、检查费:除急症外,单项检查费超过人民币300元者,应由医院提供证明并征得保险公司同意。
E、分娩费:按实际支出的85%赔付。正常分娩者以人民币3000元为限;难产者最高以人民币4000元为限。
(3)注意事项:
A、被保险人在门诊或住院期间,如需配合使用自费药品,必须向医院声明,将自费药在医疗费收据上分别列清。否则,保险公司会拒付部分或全部医药费。
B、被保险人在申请门诊医疗费赔偿时,应按门诊日期顺序提出索赔,本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。
C、被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿,应在交费之日起90天内提出。
2、人身意外伤害赔付:按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定,按伤残程度给付全部或部分保险金额。
三、凡有下列疾病之一者不可投保:
恶性肿瘤(癌、肉瘤、白血病)精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压(II期以上)心脏病(心功能不全II级以上)支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、肺结核(传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变)肝