病历书写要求(修改)ppt课件.ppt

医疗质量安全核心制度要点中
病历书写要求
青 岛 福 山 康 复 医 院
Qingdao Fushan Rehabilitation Hospital
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目录
01首诊负责制度
03会诊制度
05疑难病例讨论制度
07术前讨论制度
09危急值报告制度
11临床用血审核制度
02三级查房制度
04值班和交接班制度
06急危重患者抢救制度
08死亡病例讨论制度
10病历管理制度
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【首诊负责制度】
患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在医疗记录上可追溯
对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外
对于急危重症患者，及时书写抢救记录或按规定补写
预计当日工作时间内可完成并取得检查检验结果的，应当由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估
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【首诊负责制度】
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，如何尽到首诊负责？
如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。
评估病情
*提供适当的就医建议
*履行告知义务
*书写转诊医疗记录
抢救记录
是否
存在急危重情
况
病情急危重
病情平稳
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【三级查房制度】
何谓查房？
查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
何谓患者评估？
由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与预测，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此。
*资质----执业医师、护士
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【三级查房制度】
患者评估的重点范围
在制度规定中患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资质人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。
诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。
治疗前评估
危重患者评估
出院前评估
住院患者再评估
风险评估
治疗后评估
住院患者评估
危重患者营养评估
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【三级查房制度】
如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？
医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，评估结果记入住院病历中
明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。
初次评估
再次评估
明确医护
服务需求
评估结果记
入住院病历
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【三级查房制度】
如何确立患者评估的时间框架（？
在紧急情况下，患者的
初次医疗和护理评估可
能仅限于对患者显而易
见的需求和状况的评估。
当紧急手术前没有时间
为急诊手术患者记录完
整的病史和体检时，在
病历中必须有一个包含
术前诊断的简要病情记
录（术前小结）
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初次医疗和护理评估结
果在患者入院后24小时
内或根据病情在更短的
时间内完成，应明确患
者最紧急或重要的治疗
需求
入院病情评估表
在麻醉或手术、介入治
疗前应完成初次评估记
录
（如麻醉术前访视、
术前风险评估）
根据急诊科患者需求和
病情初次评估，决定患
者去向，包括回家休养、
留观、收入住院、转院
（做好记录、登记）
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【三级查房制度】
如何确立患者评估的时间框架？
对危重患者评估是
否应进入重症医学
科诊疗
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在合适的时间内对
所有患者进行再评
估，制定继续治疗
或出院计划
诊疗过程中应在适
当的时机对患者进
行再评估，以判断
患者对治疗的反应，
适时调整医疗、护
理方案，或根据评
估结果确定出院或
转院
住院时间一月以上
的患者应每月进行
一次再评估
住院时间明显超过
本科室平均住院天
数的患者，应及时
进行一次再评估
（转科记录可代替）
患者评估结果需要
记录在住院病历中
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【三级查房制度】
如何理解三级查房？
三级查房，重在表明每一个住院患者都必须有三个不同级别