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病历书写规范(Principles of case record)
华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所
何 静
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目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
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重要性
医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
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背景—概念转换
现行医疗环境:
公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)
国家计划→半市场化
现代医疗服务趋势:
临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平
基本医疗+现代化尖端医疗技术
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背景—概念转换
患者:
Old Patient—被动/顺从/耐心
New Patient—主动/积极
提高生活和知识水平
较高治疗预期
较多层次需求
较多信息来源
较强参与意识
较强维权意识
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背景—概念转换
法规:
«执业医师法»-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
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背景—概念转换
医患关系:
法律关系—诉讼赔偿
地位平等—要求尊重
参与选择—知情同意
权利义务—沟通交流
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病历记录重要性
医疗记录→医疗质量

资料数据→科学研究

法律文件→举证依据
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病历书写的注意事项
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法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
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