病历书写规范与管理规定ppt课件.ppt

住院病例（案）医疗质量评定标准
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病例分型标准
病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型
A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者
B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者
C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者
D型 危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者
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病例医疗缺陷的分度及种类
一、 分度标准
临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度
1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者
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病例医疗缺陷的分度及种类
2 .中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。
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病例（案）医疗质量评定标准
临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及 医院感染方面的缺陷。
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单项否决的重度缺陷
1. 整份病历首页未填写（无首页）。
2. 无入院记录。
3. 入院记录未在24小时内完成。
4. 无首次病志。
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5. 首次病志未在8小时之内完成。
6. 无手术记录。
7. 手术记录未在术后24小时内完成。
8. 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。
9. 无出院记录。
、医师签字。
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11. 无麻醉记录。
12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。
13. C、D型病例无主任或教授查房记录。
14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
15. 无交接班记录。
16. 无转科记录。
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17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。
18. 血型书写错误。
19. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。
20. 缺整页病历记录造成病案不完整。
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种类及分度判定标准
临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及医院感染方面的缺陷。
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