病历质量评估ppt课件.ppt

外科住院病例书写要点

病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。
病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。
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内容真实，书写及时
格式规范，项目完整
表达准确，用词恰当
字迹工整，签名清晰
审阅严格，修改规范
法律意识，尊重权利
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各级医疗管理部门对病历书写基本规则作了严格的规定，统一规范，以利于检查、落实和评比。此项规定有卫生部、中华医院管理学会、省卫生厅、医学院校教科书及各医院自行制定等多种版本，但其原则、格式要求是一致的，只是检查评比（扣分）的标准有所出入。
本文所提的标准以本次卫生部全国统一抽查所下达的《住院病历书写质量评估标准》为准，联系检查中（侧重外科或手术相关科室）存在的问题作粗浅分析。
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A 书写的基本要求
B 病案首页
C 入院记录
D 病程记录
E 出院记录
F 辅助检查及医嘱
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A 书写的基本要求
病历缺陷内容
扣分标准
病历（包括以及检查、检验申请报告单、会诊单）中模仿或代签名
10
缺少护理记录火整页病历记录，造成病案不完整
10
计算机打印的病历无书写者的手工签名
10
涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分
单项否决
病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查和报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急诊会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致
单项否决
病历不整洁
3/页
字迹潦草，不易辨认

未按规定使用蓝黑墨水火碳素墨水书写
1/页
不规范书写（有缺项漏项等）
1/页
病历及病程记录缺修改日期或修改人签名
1/页
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B 病案首页
病历缺陷内容
扣分标准
首页医疗信息未填写
10
血型、药物过敏或HBsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab书写错误
10
主要诊断选择错误
2
缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字
2
医院感染填写错误或未填写
1
药物过敏未填写
1
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C 入院记录
病历缺陷内容
扣分标准
缺入院记录或入院几率未在24小时内完成
单项否决
缺主诉/主诉描述有缺陷
5/1
缺现病史/现病史描述有缺陷或7项内容任缺一项
10/1
主诉现病史描述不符
2
缺既往史\个人史\婚育史\家族史/描述缺陷
3/
缺体格检查/体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征
10/2
缺辅助检查记录
1
需写专科情况的病历缺专科检查记录/有缺陷
2/1
缺初步诊断/初步诊断书写有缺陷
10/1
缺住院医师主治医师签字
1/项
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D 病程记录（1）
病历缺陷内容
扣分标准
缺首次病程记录或围在入院后8小时内完成
10
首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
10
入院48h内无主治医师首次查房、72h无科主任或副主任医师首次查房
10
变更经治医师，在交接班后24h内未完成或无交接班记录
5
无或24h内未完成转出、转入记录
10
对危重患者不按规定或时间记录病程
10
疑难或危重病例缺科主任或副主任医师查房几率或缺相关会诊讨论
10
有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
10/5
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病例特点：
，32岁，结肠癌术后5个月，一般情况好，二便正常；
，查体无体表淋巴结肿大，心肺无异常，腹软，左下腹有20cm的手术疤痕，全腹无压痛，未及腹块，无腹水征；

现病史重复
可以简略：患者，郭峰,男，32岁，因“乙状结肠癌于外院行根治性肠段切除术后5个月曾化疗3次，要求进一步治疗入院”
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