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结核性脑膜炎
———呼吸内科
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定义
结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
在肺外结核中大约有5%-15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。
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病因及发病机制
结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM
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病理
结核结节渗出物
基底池及外侧裂
蛛网膜下腔
扩散
结核性血管炎
脑梗塞
基底池及第四脑室流出通路阻塞
脑积水
渗出物感染血管
淋巴细胞为主
渗出物阻塞
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临床表现
多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，也可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：
1、结核中毒症状
2、脑膜刺激征及颅内压增高
早期颅内压增高：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。多为轻中度增高。
晚期颅内压增高：由于蛛网膜、脉络丛黏连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。
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临床表现
3、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4~8周是常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡、或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。
4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易受累。
5、老年人TBM的特点；头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较多。
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辅助检查
脑脊液化验检查：
常规：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。
生化：，一般多为1-2g/L,个别椎管阻塞者，蛋白含量高达10g/L以上。糖及***化物往往减低，两项同时降低比其单项降低的诊断价值更大。但早期病例两者均可正常，对可疑病例应注意复查。
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辅助检查
脑脊液葡萄糖/血糖比值
正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半，而95%的结核性脑膜炎患者该比例＜。
溶菌酶（LZM）测定
结核性脑膜炎患者脑脊液中的LZM明显升高，化脓性脑膜炎患者含量较高，而病毒性脑膜炎则正常，LZM可作为结脑、化脑与病脑的鉴别诊断指标。
其他：脑脊液结核分支杆菌培养或结核杆菌涂片可阳性（阳性率很低），PCR或抗结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。
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辅助检查
头颅CT或磁共振（MRI）检查:
可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。
腰穿测压多增高：
侧卧位达200mmH2O(）
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并发症
脑积水（最常见）
脑梗塞
脑结核瘤
低钠血症
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