护理病历书写规范.ppt

护理病历书写规范前提知识?什么是护理程序?包括几个步骤? AB CD一、什么是护理病历? 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标,护理措施及其效果评价等的系统记录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。二、病历书写的基本要求 1、内容要全面真实。 2、书写规范:使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写:按本医院格式及时书写。 4、字迹清楚,不可随意修改或粘贴,各种记录有日期、时间、签名以示负责。完整护理病历包括: 1、护理病历首页 2、病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 4、护理病程记录单(PIO 记录单) 5 、护理记录单 6、出院计划单三、护理病历的格式与内容目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 1 、护理病历首页:一般要求在病人入院后 24h 内完成。内容(1) 一般情况; (2) 健康史:包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾; (3) 身体评估; (4) 相关铺助检查( 各种实验检查、器械检查);(5) 主要护理诊断。格式: 填写式、表格式、混合式,其中以混合式最常用。 2、护理计划单(1) 针对主要护理诊断,按重危缓轻排列,预计达到什么目标,需要采取什么措施,护理效果如何,作全面系统地记录,见书 P 352,表 10-1 。(2) 标准护理计划单:在“护理措施”栏,以“标准”、“附加”形式书写,减少了另外列出的繁琐,减轻工作人员负担。(3) 在周转快的 ICU 、CCU 、小儿科、外科病室,采用 P I O 形成书写较简明、直接,便于每班及时评价,较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单,而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。 3 、护理记录单( 重危病人用,出入液量及病情记录)见书 P 354表10-4 。 4、健康教育单。 5、出院计划单。四、书写护理病历的目的?。护理病历除了可传达信息以外,还可记录、了解为病人提供的护理实践是否适宜。?。?,可明确护理过程中的责任所在。护理工作是数名护理人员在 24h 交替完成的,通过记录可了解每人工作完成情况。一旦出现特殊情况, 护理病历可使护患双方利益得到法律保护。五、护理病历的书写?:对于新入院病人,通过与其交谈、观察和护理体检等方法,有系统、有目的收集资料,如患者一般情况、入院原因、入院诊断、临床症状、既往史、生命体征、生活****惯(饮食、排泄、卫生、运动、着装),社会背景(工作环境、人际关系),视力及听力、过敏史、家庭构成、遗传病、医生关于治疗的指导、患者对疾病的理解程度等。