缺血性卒中诊疗方案(1).ppt

缺血性脑卒中诊疗方案
推荐强度和证据水平标准（略）
脑卒中的识别（略）
简要病史采集（略）
医务人员对疑诊卒中患者的处理（略）
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脑病变检查
: 急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血, 并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤), 是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
: 灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血, 因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
: 标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶, 无电离辐射, 不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症)等局限。
:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间, 对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配( PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而,目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。
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血管病变检查
颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因, 指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒( TCD )、磁共振血管成像(MRA )、CT 血管成像( CTA )和数字减影血管造影( DSA)等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变, 特别是狭窄和斑块很有帮助;
TCD 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA 和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA 为参考标准, MRA 发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70% ~ 100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄, 但对远端或分支显示不清。
DSA 的准确性最高, 仍是当前血管病变检查的金标准, 但主要缺点是有创性和有一定风险。
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实验室及影像检查选择
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查, 以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:
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、血脂、肝肾功能和电解质;
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, 包括血小板计数;
( PT )、国际标准化比率( INR)和活化部分凝血活酶时间( APTT ) ;
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线检查。
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病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST 病因分型, 将缺血性脑卒中分为:
大动脉粥样硬化型
心源性栓塞型
小动脉闭塞型
其他明确病因型
不明原因型
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诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:
? 排除非血管性疾病。
? 进行脑CT检查排除出血性脑卒中。
? 根据神经功能缺损量表评估。
? 核对适应证和禁忌证。
? 参考TOAST标准, 结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见:
或MRI检查(Ⅰ级推荐)。
,应进行头颅平扫CT检查(Ⅰ级推荐)。
、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐)。
(Ⅰ级推荐)。
(Ⅱ级推荐)。
(Ⅱ级推荐) , 但在症状出现6小时内, 不过分强调此类检查。
(Ⅰ级推荐)。
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一般处理
吸氧与呼吸支持
心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查, 必要时进行心电监护,
体温控制 明确发热原因,体温>38℃的患者应给予退热
血压控制 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者, 24小时后血压水平基本可反映其病前水平。
推荐意见:
,应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。
。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg, 或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病, 可予谨慎降压治疗, 并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵, 避免血压降得过低。