门诊病历书写与纠纷防范.ppt

门诊病历与处方门诊病历与处方书写规范书写规范协和医院协和医院孟浦孟浦一、门(急)诊病历书写基本要求 1 1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。等记录。 2 2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。告)、医学影象学检查资料等。 3 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4 4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5 5、实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应、实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。 6 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。等可以使用外文。 7 7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正, 、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正, 并在修改处签属名字和时间。并在修改处签属名字和时间。 8 8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于 15 15 年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的, 年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的, 其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。应由患者提供。门急诊病历格式与说明门急诊病历格式与说明封面内容及格式医疗机构名疗门诊病历妥善保存就诊必备姓名性别年龄工作单位或住址编号 NO. ******“就诊须知”内容说明*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗) 或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。就诊须知尊敬的患者: 热诚欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知: *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。* 务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁, 门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。* 按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。*您就诊时, 有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。* 在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。* 请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院就诊。(一)门急诊病历重点要求(一)门急诊病历重点要求 1 1、一般项目、一般项目 2 2、病史采集、病史采集 3 3、体格检查、体格检查 4 4、辅助检查、辅助检查