食管静脉曲张破裂出血(1).pptx

2015年肝硬化食管胃静脉曲张出血
防治指南 --要点
传染科
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2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学****br/>2
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本指南的更新点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 -1 年检查 1 次胃镜。
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3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺***类抗菌药物，对喹诺***类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺***类抗菌药物。
（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。
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4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
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5. 食管静脉曲张出血的二级预防
（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。
（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂
6. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。
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本指南的要点。
概述：门静脉高压症引起的 EVB  是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。
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证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
表 1. 推荐意见的证据等级
表 2. 推荐意见的推荐等级
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基本概念 
推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。
1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
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2. GOV 的分型与分级
本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D -5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D -5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。
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