胸痛鉴别(1).ppt

胸痛的鉴别诊断与诊治流程
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病　因
多见 至少有30种疾病
胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。
急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患
其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
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流 行 病 学
病因
家庭医生（％）
急救调度中心（％）
救护车（％）
急诊室（％）
心源性
20
60
69
45
骨骼与肌肉
43
6
5
14
肺源性
4
4
4
5
胃肠疾病
5
6
3
6
精神疾患
11
5
5
8
其他
16
19
18
26
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重 要 性危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS)
　不稳定心绞痛（UA）
　急性ST段抬高的心梗（STEMI）
　非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE)
急性主动脉夹层
(气胸)
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如何命中目标
直觉
重点排除
逐一扫描
猜测
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确 定 与 排 除明确病例特点
特征
部位、范围
性质、放散
时间（发作和持续）
诱因、加重及缓解因素
规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)
与活动、呼吸的关系
既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
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确 定 与 排 除
查体
皮肤：皮肤苍白、发汗
心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音
血管：颈静脉怒张、脉搏
神经系统：运动异常。
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7
确 定 与 排 除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片
有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
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确 定 与 排 除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征）
　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）
　肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）
血常规及血型
凝血功能
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确 定 与 排 除
建立重点排除疾病组
逐个排除，必要时增加特殊检查
　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查
确诊
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