修改病历及首次病程记录(1).ppt

修改病历及首次病程记录
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病历书写的基本要求
病历是临床医疗工作的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也是作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。
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病历书写的基本要求
1、病历内容要真实：必须客观地、真实地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪造。
2、格式要规范。
3、描述要规范，用词要恰当：要使用通用的医学词汇和术语，避免使用俗词。
4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过后必须注明日期和时间，并签全名。
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首次病程记录（一）
书写原则：
及时
完整
住院医师书写
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首次病程记录（二）
书写要求：
单立一页
一般情况
病例特点（包括病史、查体及辅助检查）
拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断）
诊疗计划（包括下一步检查及治疗）
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首次病程记录（三） 　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
首次病程记录标题居于正中，记录时间写在该行的顶格处。（年月日时分)
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内容：
１）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。
２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。
３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。无特殊时可以直接写无特殊。
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４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
５）主要的实验室检查及特殊检查结果。
６ ）拟诊讨论（包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、依据）
7 ）诊疗计划（包括下一步检查及治疗）
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首次病程记录（四）
目前存在的问题：
完成不及时
书写不完整
病例特点不简要或重点不突出
拟诊讨论不具体或不规范
诊疗计划不具体或诊疗计划以外 内容
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病历及修改（范例）
入 院 记 录
姓名：杨勇 性别:男
年龄:28岁 职业:司机
婚姻:已婚 民族:汉族
出生地:贵州省 病史陈述者:患者本人
单位或住址:凯里市北京西路52号
入院日期:2010年3月1日 记录日期:2010年3月1日
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