IgG4相关疾病大病历(202**********).docx

住院病历
姓名：XX
籍贯：辽宁省
性别：男
民族：汉族
年龄：64
入院日期：2017/9/6
婚姻：已婚
记录日期：2017/9/6
职业：退休
病史陈述者：本人
单位或住址：XXXXX
可靠程度：可靠
主诉：头晕、尿中泡沫增多7月，加重1月
现病史：患者于2017年2月无明显诱因出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐， 无肢体麻木；伴乏力，步行上 3层楼即出现双下肢沉重，无胸闷、喘憋，无肌 痛，无发热。伴尿中泡沫增多，尿量无改变。间断出现双下肢可凹性浮肿。 4月
17日发现血压升高，最高为170/100mmH（既往约135/90mmHg。当地医院予美 托洛尔（25mg qd） +氨***地平（5mg qd）后最高血压可控制在120/80mmHg但 上述症状无改善。7月曾当地就诊，化验提示“ Hb 104g/L，Cr 102umol/L （未 见化验单，具体不详）”。8月中旬起头晕、乏力加重，纳差，8月17日晨起 呕吐胃内容物数次，非喷射性，无血液、胆汁、隔夜宿食；尿量无改变。 8月
25日就诊并入住外院：查血常规 WBC 5 87X 109/L,,Hb 89g/L ;血生化：Cr 628umol/L, BUN 26 55mmol/L, Alb 35、8g/L ;尿常规：SG 1、006，BLD-， 24小时尿蛋白835mg血清IgG 2540mg/dl,lgG4 9、28g/L, k入均升高（分别 为 2160mg/dl、1250mg/dl）,肿瘤标志物、ANA ANCA HBV HCV 梅毒、HIV 均阴性。泌尿系彩超未见明显异常。但腹部 CT示腹膜后腹主动脉周围及盆腔内
侧条片影，病变包埋双侧输尿管盆内段伴其上尿路梗阻征象，考虑“ IgG4相关
性疾病”，8月31日起予泼尼松40mgqd 口服（期间监测血糖谱示空腹血糖正常， 餐后血糖升咼，最咼11、5mmol/L （未见化验单，既往血糖状况不详），未予特 殊处理）。9月4日就诊我院门诊，为进一步诊治收入我科病房。
起病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。精神差， 睡眠可，近两周食量下降至原先 1/3，近3年夜尿增多，约3~4次/日；近4年 便秘，3~4日解大便一次，近半年体重下降约 4kg。
既往史：幼年时右颈部“痿道”手术史（具体不详）。1980年代外院行“左手中 指骨刺切除术”、“甲状腺肿物切除术”（病理不详）。2017年8月查甲功正 常。双耳听力下降5年，左耳为著，未诊治。2000年左下肢因“静脉曲张”行 手术。2017年1月头CT示右侧基底节区脑梗死灶、双侧颈动脉粥样硬化斑块， 同时发现高脂血症，不规律服用立普妥（具体不详）。2017年7月ECG佥查发现 房颤，药物复律（具体不详）。否认结核病等传染病接触史。否认食物及药物过 敏史。否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。
循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统：无吞咽困难、反酸、呕血，无慢性腹痛、腹泻，无黑便、便血、 黄疸。
泌尿生殖系统：无 尿频尿急尿痛，无腰痛、血尿、脓尿。
血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无 皮肤、毛发与第二性征改变。
肌