二次供水单位监督检查表.docx

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附表 2. 二次供水单位监督检查表
标准编码： ? ? ? ? ? ?
一、基本情况
二次供水设施地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区
（县、旗）
二次供水设施数量： ? ? 个
设施构造：蓄水池 +水箱 ? ? 个 蓄水池 +增压泵 ? ? 个 增压泵 +水箱 ? ? 个
增压泵 ? ? 个
水源类型： ? 市政水厂供水 ? 自建水厂供水 ? 自备井水 ? 其他（请注明）
用水单位： ? 居民楼 ? 宾馆、饭店 ? 机关事业单位 ? 写字楼 ? 其他
供水户数： ? ? ? ? 户 供水人数： ? ? ? ? 人
管理单位名称：
管理单位地址：
联系人：
联系电话：
邮编：
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确： ? 是
? 否
是否建立卫生管理制度： ? 是
? 否
是否具有设施定期清洗消毒制度：
? 是
?
否
是否具有水污染事件报告制度：
? 是
? 否
是否具有水污染事件防范措施：
? 是
? 否
专兼职管供水人员：专职 ? ?
人
兼职 ?
? 人
供管水人员健康合格证明：应持证 ? ? ? 人，实际持证 ? ? ? 人
供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证 ? ? ? 人，实际持证 ? ? ? 人
水箱是否专用：专用水箱 ? ? 个 非专用水箱 ? ? 个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目 ? ? 项，
其中，经过卫生审查验收 ? ? 项
水箱间安全防护：有门有锁 ? ? 个 有门无锁 ? ? 个 无门无锁 ? ? 个
水箱入口处上锁装置：上锁 ? ? 个 未上锁 ? ? 个
水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通 ? ? 个 不连通 ? ? 个
蓄水池周围 10m内污染源： ? ? 个有污染源 ? ? 个无污染源
水箱周围 2m内污染源： ? ? 个有污染源 ? ? 个无污染源
健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用 ? ? 种，其中，持有批件的 ? ? 种
。
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消毒产品使用 ? ? 种，其中，持有批件的 ? ? 种
三、水箱构造
水箱材质类型： 不锈钢板 ? ? 个 搪瓷钢板 ? ? 个 普通钢板 ? ? 个
镀锌钢板 ? ? 个 玻璃钢板 ? ? 个 玻璃钢涂层 ? ? 个
水泥 ? ? 个 水泥 +瓷砖 ? ? 个 水泥 +防护涂料 ? ? 个
其他 ? ? 个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒： ? 是，清洗消毒周期为： ? ? 个月
否
水箱清洗消毒记录： ? ? 有记录? 无记录
是否采取水质消毒措施： ? 是，机械投加 ? ? 个 人工投加 ? ? 个
机械 +人工投加 ? ? 个
否
水质消毒剂：? 液*** ? 漂白粉 ? ****** ? 次***酸钠 ?