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重性精神疾病管理治疗工作规范的应用表格(1).docx
文档分类:
医学/心理学
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文档介绍
重性精神疾病管理治疗工作规范的应用表格(1).docx
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-4重性精神疾病患者出院信息单
表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
表1-8应急医疗处置知情同意书
表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表
表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表( A)(卫生行政部门用)
重性精神疾病管理治疗工作督导检查表( B)(业务部门用)
附件2个案管理服务记录手册
附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年
度报表
表3-3 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表
表3-4 省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表
附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范 》表格关系示意图
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人, 家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
1.
曾经住精神病院,目前在家。
有
没有
2.
因精神异常而被关锁在家。
有
没有
3.
经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话
有
没有
(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)
4.
经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。
有
没有
5.
经常自言自语自笑, 或者表情呆滞,或者古怪。
有
没有
6.
在公共场合行为举止古怪, 衣衫不整,甚至赤身露体。
有
没有
7.
疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)
。
有
没有
8.
过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。
有
没有
9.
对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。
有
没有
10.
***.或者自残。
有
没有
11.
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有
没有
注释:
本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 (如护士)在对知情人调查提冋时填写。
调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时, 应当进一步了解该人的姓名、 性别、
住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。
填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 日
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)
编
号
姓名
(1)
性别
(2)
年龄
(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护 人
姓名
(6)
与监
护人 关系
(7)
符合“线索调 查问题清单”
第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执 业医师签 名及日期
(10)
诊断复核
(11)
精神科执 业医师签 名及日期
(12)
注: (1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报
县(区)级精防机构。
精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第 (9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查” ;对排
除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除” ,并签名。
不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第 (11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称:
填表人:
电话:
日期:
年
月
重性精神疾病管理治疗工作规范的应用表格(1) 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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