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病程记录-2.docx


文档分类:医学/心理学 | 页数:约5页 举报非法文档有奖
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2014-8-21 11 :50 关玉琰主治医师查房
关玉琰主治医师查房:患者中年男性,因“肛旁不适伴胀痛,跳痛 6 天。”为主
诉入院。症见:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒发热,
口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓液。舌红、苔黄、脉弦。
既往史:患者否认高血压病史,否认心脏病史,否认糖尿病及脑血管疾病病史,否认
外伤、手术、输血史,否认药物过敏史,否认肝炎结核等传染病病史。专科查体: T:
° C; P:84 次 / 分; R: 18 次 / 分; BP: 150/90mmHg。舌质红,苔少,脉细数。截
石位,肛门位置正常, 肛门 4 时至 6 时位距肛缘 2cm处可见约 3cm×3cm大小肛周皮肤
红肿,隆起,波动感明显,表***肤温度增高,触痛阳性。肛门指诊:疼痛明显,合
作不佳。辅助检查:白细胞 ×109g/L 。血凝三项:各值正常。心电图:窦性心律,
波低平。
关玉琰主治医师详细询问患者病史及检查病人后指示:
1、中医肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将其致病特点分述如下: ①风:风邪可引起下血。下血多属内风,乃热极而生风。风性善行而数变,风热为患,损伤肠络,血不循经而外溢向下,故引起便血,其色泽较鲜红,下血较急或呈喷射状。②湿:湿有内外之分,外湿多因久居潮湿之地,内湿多因饮食不节,损伤脾胃,运化失司所致。湿性重着,常先伤于下,故肛门病中,因湿
而发病者较多。 湿与热结,蕴于肛门,经络阻塞,气血凝滞,热胜肉腐, 易形成肛痈;湿热注于大肠,气血凝滞,易发为直肠息肉,本有痔疮,复感湿热之邪,可引起痔核
肿痛。③热:凡热积肠道, 耗伤津液,热结肠燥则大便秘结; 大便努挣, 则肛门撕裂,导致肛裂;热盛迫血妄行, 则便血,或发生血栓外痔; 热与湿结,蕴于肛门导致肛痈。④燥:导致肛门直肠疾病者多为内燥。常因过食辛辣、炙博之晶,燥热内生,耗伤津
液,肠失濡润,则大便秘结,便时努挣,则易擦破痔核或肛门引起内痔出血或肛裂出血和复发。 ⑤气虚:气虚是肛门直肠疾病的常见病因。禀赋不足,素体气虚;或脾失健运,中气不足;或妇女生育过多,耗伤气血;或慢性病人,气血亏虚,或年老体
弱,气血衰退,中气亏虚,摄纳无权,中气下陷, ;引起直肠脱垂,或痔核脱出不收;

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气虚则行血无力,气血瘀滞,加之便时久蹲,则气血更加瘀滞不行,经脉横解,发为
内外痔。⑥血虚:血虚则生燥,燥邪内生,肠失潘润则便秘;血虚则新肉难生,故肛
痿久不愈合,或术后伤口新肉生长缓慢。 据患者症舌脉表现, 诊为:肛痈(热毒炽盛)。
2、西医诊断考虑:肛周脓肿。诊断依据如下:中年男性,因“肛旁不适伴胀痛,
跳痛 6 天。”为主诉入院。症见:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,
伴有恶寒发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓液。舌红、
苔黄、脉弦。既往史:患者否认高血压病史,否认心脏病史,否认糖尿病及脑血管疾
病病史,否认外伤、手术、输血史,否

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