省医疗机构病历质量考核评分标准.docx

湖北省医疗机构病历质量考核评分标准
20XX ）
湖北省卫生厅二 ○一 ○年六月
湖北省病历质量考核评分标准（
20XX ）
患者姓名
科室
书写
项目
检
查
要
求
项目
分值
一、病案首页
5 分
病案
5
各项目填写完整、正确、规范
首页
二、出院（死亡）记录
10 分
（死亡） 24 小时内完成，记
录内容包括：入出院日期、入院情况、入
院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、
出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上
出
述要求外，应记录病情演变、抢救经过、
死亡原因、死亡时间具体到分
院
（死
10
、诊断明确、全面
亡）
记
、治疗方案的合理，符合
录
诊疗规范要求


病历住院号
得分矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
扣
分
标
准
扣分分值
扣
分
及
理
项目
由
得分
得分：
首页空白
5
某项未填写、 填写不规范、 错误 / 项
得分：
缺出院（或死亡） 记录或未在患
者出院（或死亡）后 24 小时内
10
（乙）
完成
缺某一部分内容或记录有缺陷
1 /
项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、 死亡时间
1 /
项
出院诊断依据不充分、 诊断不全
1-2
面，有缺陷
诊断、治疗方案不合理， 不符合
3
诊疗规范要求
缺死亡病例讨论记录
10（乙）
论、分析的记录，要求在患者死亡一周内
完成。内容包括讨论日期、主持人及参加
人员姓名、 专业技术职务， 记录讨论意见， 死亡病例讨论记录不规范 1 / 处
记录者签名等
书写 项目
项目 分值三、入院记录入 院
记 录
（ 或
再 次 25
入 院
记录）
一般
1
项目
主
3
诉

检 查 要 求
25 分 得分：
* 由经治医师在患者入院后 24 小时内完
成，实****试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
一般项目填写齐全、准确
（或体征）及持续
时间，简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断
、体征及持续时间，原则上不
用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）
现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符

扣 分 标 准
*缺入院记录或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成
未及时签名或者是未冠签者
缺项或错误或不规范
主诉超过 20 个字、未导出第一诊断
主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的
现病史与主诉不相关、不相符

项目
扣分分值 扣 分 及 理 由
得分
单项否决
（丙）
2
/ 项
2
1
2
、 地点、缓急、 起病时间描述不准确或未写有
现
发病的原因或诱因
无原因或诱因
、时间、性质、
病
5
史
持续时间、程度和演变情况的描述；伴随
部位、时间、性质、 程度及伴随
症状的部位、性质及其与主要症状之间关
症状描述不清楚
系的描述

1
1 / 项
缺有鉴别诊断意义