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眼科病历模版.docx


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文档列表 文档介绍

三江万山医院眼科住院病历
病房号:
床号:
身份证号:
住院号:
姓名
性别
年龄
籍贯

市 / 县
街 / 乡
号 /

职业
婚配
民族
入院日期



工作单位
病史采集日期



现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
主诉:
现病史:
既往史 :平素全身健康状况:良好
一般
较差
高血压病史:无
有(
年)
糖尿病史:无
有(
年)
外伤史:无
有(

传染病史:无
有(

手术史:无
有(

药物过敏史:无
有(

预防接种史:

随社会进行
个人史 :文化程度(

外地长期居住史:无
有(


疫区或疫水接触史:无
有(

嗜烟(无

时间

支 / 日)嗜酒(无

时间
量 mL/
日)
婚姻史 :无

配偶身体状况 (体健
较差
疾病:

月经及生育史 :月经(
——
)生育(
G P

无此项
家族史 :父母健康状况: (

兄弟姐妹健康状况(

子女健康状况(

家族性遗传疾病史:无



同类病史



1

体 格 检 查
一般情况: 体温 ·C 脉搏 次 / 分 呼吸 次 / 分
血压 mmHg 体重 Kg
发育:正常 不良 超常
营养:良好 中等 不良 恶病质
面容: 无病容 急性病容 慢性病容
表情:自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位: 自动 被动 强迫
神志:清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查: 合作 不合作
皮肤粘膜 :正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿
部位及特点:
淋巴结 : 全身浅表淋巴结无肿大 肿大(部位及特点: )
头面颈部 :头颅:正常 畸形(部位及特点: )
鼻:正常 异常(部位及特点: )
扁桃体 :无肿大 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧 ) 脓性分泌物:无 有
咽充血:无 有 口腔: 正常 异常
甲状腺:正常 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧)

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