。
三江万山医院眼科住院病历
病房号:
床号:
身份证号:
住院号:
姓名
性别
年龄
籍贯
省
市 / 县
街 / 乡
号 /
村
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
主诉:
现病史:
既往史 :平素全身健康状况:良好
一般
较差
高血压病史:无
有(
年)
糖尿病史:无
有(
年)
外伤史:无
有(
)
传染病史:无
有(
)
手术史:无
有(
)
药物过敏史:无
有(
)
预防接种史:
无
随社会进行
个人史 :文化程度(
)
外地长期居住史:无
有(
年
)
疫区或疫水接触史:无
有(
)
嗜烟(无
有
时间
量
支 / 日)嗜酒(无
有
时间
量 mL/
日)
婚姻史 :无
有
配偶身体状况 (体健
较差
疾病:
)
月经及生育史 :月经(
——
)生育(
G P
)
无此项
家族史 :父母健康状况: (
)
兄弟姐妹健康状况(
)
子女健康状况(
)
家族性遗传疾病史:无
有
(
)
同类病史
无
有
。
1
。
体 格 检 查
一般情况: 体温 ·C 脉搏 次 / 分 呼吸 次 / 分
血压 mmHg 体重 Kg
发育:正常 不良 超常
营养:良好 中等 不良 恶病质
面容: 无病容 急性病容 慢性病容
表情:自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位: 自动 被动 强迫
神志:清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查: 合作 不合作
皮肤粘膜 :正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿
部位及特点:
淋巴结 : 全身浅表淋巴结无肿大 肿大(部位及特点: )
头面颈部 :头颅:正常 畸形(部位及特点: )
鼻:正常 异常(部位及特点: )
扁桃体 :无肿大 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧 ) 脓性分泌物:无 有
咽充血:无 有 口腔: 正常 异常
甲状腺:正常 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧)
眼科病历模版 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.