急性脑梗死的桥接治疗复习课件.ppt

急性脑梗死的桥接治疗复习课件.ppt急性脑梗死的桥接治疗
神经内科
陶中海
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脑血管病：全球第二位死因（1990）
1990年世界卫生组织报告
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2
在我国，卒中是极其严重的问题
发病率: 120～180/10万人口
每年新发病例: ＞200万
死亡率: 80～130/10万人口
每年死亡病例: ＞150万
患病率: 400～700/10万人口
全国脑卒中存活者: 600～700万
无症状脑卒中是有症状的5倍
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脑血管病造成的死亡日益攀升
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重要性-流行病学
目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势
危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆
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急性脑梗死的静脉溶栓治疗
IST-3研究(第三次国际卒中试验)是一项国际多中心随机对照非双盲研究，研究入选了从2000年5月至2011年7月共3035例患者，来自12个国家156家中心。患者年龄80-90岁的占47%，90岁以上患者占7%；
住院期间终点事件评估是开放的，采用盲法评估6个月时患者情况。
是最大规模的溶栓RCT研究。
IST-3研究的溶栓时间窗为6小时。
入组患者的规则是医生和患者及家属均不确定患者溶栓是否获益才纳入研究，确定不获益或获益者均不进入此研究。
80岁以上的患者超过50%。
合并房颤、小卒中患者比例均比既往研究高。
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IST-3研究结果
治疗时间窗延长至6h后，短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加；
中长期（6，18个月）死亡率无显著差异；
中长期（6，18个月）神经功能明显改善；
80岁以上患者获益并未降低。
总的来说静脉溶栓更强调的是时间的观念，就是尽可能缩短时间。
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近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：
，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。
如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。
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2013年美国指南的更新
发病3小时内者取消了年龄的限制。
对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。
对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死史），新指南也采用了更为积极的态度。同时须权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb/C）。
对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内（Ⅰ/A）。
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静脉溶栓的再通率
平常的静脉溶栓的确能看到很多大血管的病变
基底动脉的再通率只有30%左右
颈动脉末端的病变只有6%的再通率
颈总动脉只有27%左右的再通率
这些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益。
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