第6章 烧伤患者疼痛的治疗.doc

1 第六章烧伤患者疼痛的治疗由火焰、蒸汽、***燃爆、沸水、沸油、电流、激光、过热传导、放射线及强酸(碱)等理化因素作用于皮肤或粘膜及其他组织而引起的局部损伤,统称为烧伤。烧伤早期( 6h 内)患者常伴发剧烈疼痛,该疼痛可引起精神恐惧性(对烧伤事件的恶性回忆)、神经源性、疼痛性休克。从理论上讲,此类休克需要对急性疼痛支持治疗,但由于早期烧伤抢救现场所限,以及现场抢救医务人员多对疼痛性休克的概念认识浅浮,且也不可能专门指派赶赴现场的抢救者都是疼痛治疗专科医师,因此, 疼痛、恐惧、神经紧张引起的休克便被忽视。随着人们对这一领域的重视,必定会带来“烧伤疼痛治疗”突飞猛进的发展,相信在不远的将来,烧伤疼痛的治疗将会成为人们深入研究的重点。本章拟就烧伤患者的急性疼痛治疗方面的一些问题进行阐述。第一节基本问题一、烧伤度数划分及其与疼痛的关系一般认为,造成皮肤烧伤的温度为 40℃,需6h才能引起表皮基底细胞不可逆性变化,如将温度升高至 70℃或以上,1s内便可以引起贯穿性表皮坏死。根据损伤的深度,病理变化及临床表现,可将烧伤分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度,又将Ⅱ度烧伤再分为浅Ⅱ度及深Ⅱ度。(一) Ⅰ度烧伤是指表皮的前四层发生的损伤,基底层健存。皮肤伤处红、肿、干燥,不形成创面,真皮浅层(乳头层)充血、水肿,有少数白细胞浸润。Ⅰ度烧伤,因表皮层的神经末梢直接受损,对疼痛敏感。患者主要表现为局部感觉过敏,有烧灼感。在Ⅰ度烧伤的早期,采用冰水(-4℃)、冷水(4℃)或凉水(20℃)浸泡 1/2 ~ 1h,不仅可明显减轻患者疼痛的程度,而且还可减轻烧伤的深度。此类患者一般不需要进行药物疼痛治疗。(二) Ⅱ度烧伤 Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层,表皮全层坏死。由于乳头层血管壁通透性增高,使体液渗出形成水泡,水泡顶为凝固坏死的表皮层,底为真皮乳头层。显微镜下可见真皮乳头层有明显充血、水肿和白细胞浸润,胶原纤维离散、肿胀。浅Ⅱ度烧伤时,由于位于真皮层的痛觉神经末梢受损,疼痛可持续全病程。由于神经末梢受刺激,患者的局部疼痛可相当剧烈,故浅Ⅱ度烧伤属疼痛治疗的重点研究方向。 Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层,使部分神经末梢毁损,因此,患者的疼痛感觉迟钝,辅以少量冬眠合剂一般就可解决患者的疼痛问题。 2 (三) Ⅲ度烧伤Ⅲ度烧伤为全层皮肤烧伤。虽然皮肤痛觉神经坏死,早期患者常无疼痛,但随着创面坏死组织的排斥和创面肉芽组织的修复,仍可产生明显疼痛,且以创缘疼痛为主要症状。但组织深部疼会贯穿烧伤治疗的全过程。二、烧伤疼痛的病因学烧伤创面疼痛是烧伤患者最常见的临床症状,发病机制相当复杂,其主要因素是损伤和暴露的痛觉神经末梢因受刺激而发生早期疼痛, 象H +、K + 离子及组***、 5- 羟色***、缓激肽、前列腺素、乙酰胆碱和 P 物质等组织代谢产物和微生物侵袭是伤后主要的致痛因素。此外,由于深Ⅱ度及Ⅲ度伤创面局部组织的微血栓形成和神经末梢的缺血缺氧,也可引起顽固性创面疼痛。因此,只有加强对上述致痛物质的控制,保护受损的神经末梢不受刺激,方有可能减轻或消除患者的创面疼痛,单纯依靠镇痛药物镇痛不是控制烧伤疼痛的根本方法,但在烧伤早期(3d内),采用镇痛药物防止疼痛性休克的发生仍是必要的。三、烧伤疼痛对全身的影响在临床上,烧伤患者早期经常是精神兴奋,烦躁不安,或出现强烈的疼痛性喊叫。过去曾认为是大脑缺血缺氧的结果。其实则不然,早期发生的上述表现应当归因于伤害性刺激引起的精神心理症状,并非脑缺血、缺氧所造成。伴随烧伤时间的推移,大脑缺血、缺氧会参与上述发病过程。在急性烧伤疼痛的强烈刺激下,机体的神经-内分泌系统最易受到影响,中枢神经系统处于极度兴奋状态,其中创面的表面痛多引起交感神经兴奋,而深部痛则引起副交感神经兴奋。由于疼痛刺激兴奋交感神经和肾上腺髓质,故机体的内分泌系统变化明显,主要表现为儿茶酚***分泌增多;肾上腺素可抑制胰岛素分泌,促进胰高血糖分泌,增强糖原分解和异生,血糖升高。。同时,垂体-肾上腺皮质激素分泌增加,皮质醇、醛固***、抗利尿激素增加, 甲状腺素和三碘甲腺氨酸亦增加。由此看来,虽然疼痛具有不利影响,但也有防护机能,如抗利尿激素分泌增加则有利于肾脏对水的保持和血容量的维持。在机体受到剧烈疼痛刺激时,心电图可出现 T 波改变,特别易发生在冠状动脉病变患者中。脉搏的变化与疼痛的性质和程度有关,在浅表疼痛时增快,深部疼痛时则减慢,强烈的内脏痛还可引起心搏停止。血压的改变一般与脉搏的变化相一致, 高血压患者可因疼痛而使血压明显升高;反之,剧烈的深部疼痛则可使患者发生血压下降或虚脱、休克等。精神紧张、烦躁不安可导致患者过度换气;头面、颈、胸部烧伤有可能出现浅快呼吸,无论呼吸的动度发生何种变化,只要患者存在呼吸运动异常,肯定会对机体的氧供和酸碱平衡产生明显的影响。研究发现,患者精神紧张、疼痛或