MRI检查知情同意书.docx

Revised by Petrel at 2021
MRI检查知情同意书
医院医学影像
MRI检查知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： ID： 联系电话：
MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
MRI检查潜在风险：
□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.
、
□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。
□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。
□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
注意事项：
进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：
□手机 □磁卡 □手表 □硬币 □钥匙 □打火机 □金属皮带
□金属项链 □金属耳环 □其他
若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：
□体内有金属植入物 □铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者
□精神异常者 □高热 □幽闭症患者 □危重病人呼吸循环不稳定者 □其他