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人民调解委员会
调解卷宗
 
  
卷    名：                                           
卷    号：                                          
人民调解员：                
调解日期：               
立卷人：                    立卷日期：                
保管期限：                                    
备    注：                                       
卷 内 目 录
 
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封 底
人民调解申请书
 申请人:
姓名       樊浩        性别       民族            年龄          
职业或职务                 联系方式                         
单位或住址                      
被申请人：
姓名                性别       民族           年龄          
职业或职务                   联系方式                          
单位或住址                       
纠纷简要情况： 许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解




当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平
当事人申请事项2、                                    
当事人申请事项3、                                      
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
  申请人（签名盖章或按指印）                
           年       月       日
人民调解申请书
 申请人:
姓名       许岭军        性别       民族            年龄          
职业或职务                 联系方式                         
单位或住址                      
被申请人：
姓名                性别       民族           年龄          
职业或职务