产科病历书写规范PPT教案.pptx

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会计学
产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉
是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。
举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及***流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
三、首次病程记录
要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄
1、主诉：同上
2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外***，神经系统检查等。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无破裂
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
3分
宫颈容受
0-30%
40-50%
60-70%
≥80%
宫口扩张
0cm
1-2cm
3-4cm
5-6cm
宫颈质地
硬
中
软
宫颈居位
后
中
前
先露高低
Sˉ3
Sˉ2
S0
S﹢1﹢2