孤独症患儿病史调查问卷.docx

孤独症患儿调查表
患儿姓名：
家长姓名：
住 址：
电 话：
调查单位：
调查时间： 年 月 日
孤独症患儿病史调查问卷
：     性别：男□ 女□ 身份号：     
出生日期：______年______月______日 填表日期：______年______月______日
家长姓名：____________ Email：       联系电话：        
填表说明：请在“□”处选择，有则打“√”，无则不必填写。
身高 厘米 体重 公斤 头围 厘米
近期（两周内）有无感冒等疾病 □ 具体   

患儿出生时的情况：
出生时孕期：_____周；身高：_____厘米；体重：_____公斤；Apgar评分：_____；
分娩方式： 顺产 □ 剖腹产 □
出生到2岁的喂养和生长发育情况：
出生到24个月：母乳喂养____月；奶粉____月；母乳和奶粉混养____月，比例大约为_____。
抬头____月，坐____月，爬____月，走____月。
既往患病史:
具体疾病________________________ 时间：________
癫痫□：发病时间________；川崎病□：时间________；其它□：________。
疫苗注射情况：
按国家要求 □ 加流感肺炎疫苗 □
有无不适反应：胃肠道症状 □ 发热 □ 皮疹 □ 过敏性鼻炎 □ 哮喘 □ 感冒 □
其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗？（)
具体：____________________________________________________________。
病情描述：
发病年龄：__________，确诊时间：__________，确诊医院：____________________
出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状：____________________；距发病的时间____。
感染：
胃肠道 □：次数_____；呼吸道 □：次数_____；耳鼻 □：次数_____；泌尿道 □：次数_____；皮肤 □：次数_____；其它____________________：次数_____。
您认为孩子抵抗力低下 □
语言能力：
仿说：句子 □ 词 □ 字 □
主动语言：能主动提要求（句子超过6个字）□ 能主动提简单要求（如吃饭、喝水）□ 能主动说“不” □ 无语言 □
神经精神系统：
癫痫□ 双眼发直失神□ 发作时间_____秒/分，首次发作年龄：________；
夜间发作□ 时间：凌晨_____点；频率：每____次，可能诱因__________
斜视□：偶有□ 有时□ 经常□；向左□，向右□，左右均有□
肌肉张力障碍□：偶有□ 有时□ 经常□ 低下□ 强直□
明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便：____岁；到现在不会 □。
大便：站着排便到____岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便：____岁。
到现在不会 □。
退化现象 □（1岁前与正常孩子无差别，1岁后开始观察到差别）
发热时语言改善 □
服用激素时语言改善 □
具体说明_________________________________________________________________
治疗措施
行为矫正训练□ 平均每天_____小时 个训_____小时/天
感觉统合训练□ 平均每周_____小时
禁食不耐受食物□ 消化酶□ 益生菌□ 营养补充剂□ 具体名称_______________
药物治疗□ 具体说明______________________________
父母怀孕期间的健康状况：
母亲怀孕时的年龄