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触电事故调查报告
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　　（一）
　　20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：
　　一、事故相关情况
　　,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。
　　，10KV开关室102柜（1炉送风机高压开关柜）处。
　　：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号T，有效期至2022年5月。
　　：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。
　　、属地履职情况：
　　（1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；
　　（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。
　　：
　　尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。
　　二、事故经过及事故救援情况
　　20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。
　　当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1炉送风机开关柜）、161柜（1炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。
　　四、事故原因分析及事故性质
　　：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。
　　：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。