商厦火灾事故调查报告及应急救援预案.doc

第一部分事故调查报告
1事故基本情况

东都商厦

河南省洛阳市

2000年12月25日

重大火灾事故

责任事故

309人窒息死亡
2事故发生单位基本情况
东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，六层建筑，地上四层、地下二层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯；东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下第一、第二层经营家具，地上第一层经营百货、家电等，第二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，第三层经营服装，第四层为东都商厦办公区和东都***。
2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩（台资企业）合作成立洛阳丹尼斯量贩东都分店（以下简称东都分店，未经批准），期限10年，拟于12月28日开业。丹尼斯量贩投资2000万元人民币，以东都商厦地下第一层和地上第一层为经营场所，由洛阳丹尼斯量贩安排商厦100名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元（前5年），后五年为140万元。东都商厦第二层、第三层和地下第二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。
3事故经过
2000年12月初，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工宋龙、丁晓东和王成太将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下第一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层***人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含***化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层***。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。
21时35分、21时38分，洛阳市消防支队119和公安局110相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要领导立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。共有106人（包括商厦办公人员和正在第三层装修的60多人）获救。
4事故原因

（1）报警系统失灵。
（2）自动喷水系统，灭火系统水泵不能启动。
（3）东都分店非法施焊是事故发生的直接原因

(1)从消防角度看，该商厦缺乏有效的排烟通道，致使火灾发生后产生的有毒有害气体不能从排烟通道排除，使整个商厦陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。
(2)事故发生时，四个逃生通道仅有东北角一个楼梯可用。
(3)该管理所安全管理不到位，未能将安全管理制度落实到位。
(4)该管理所应急救援预案落实情况差。
5事故责任划分及处理建议
(1)商厦法人作为公司安全生产的第一责任人，未能及时组织有关部门修订完善本公司安全生产管理制度和操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产工作及时洧除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由市人民法院依法处理。
(2)主管安全生产的安全科科长，未认真督促、检查生产制造部落实公司各项安全管理制度，对企业安全工作检查不到位，对事故的发生负有主要责任，建议给予撤职处分。
(3)分管安全生产的各层经理，未认真履行安全管理职责和落实各项安全管理制度，对生产现场安全工作监督检查不到位，对工人违规操作行为未采取有效监管措施，及时消除生产安全隐患。对事故的发生负有重要责任，建议给予通报批评。
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