知情同意书.doc

产前检查知情同意书孕妇: 欢迎您来我院产前检查! 为了及时了解孕妇及胎儿在孕期的情况,防治孕期并发症, 早期发现某些传染性疾病及遗传性疾病, 监测胎儿宫内生长发育情况,我们医院可以为您做以下检查: 1. 血常规、 ABO 血型、 RH 血型、肝肾功能,尿常规、白带常规、空腹血糖,心电图等检查、普通黑白 B 超检查。 2. 感染性疾病的检测:乙肝两对半、梅毒血清学试验。 3. 丈夫血常规, RH 及 ABO 血型、乙肝两对半。由于本院设备有限, 未能开展以下检查, 您可选择到上级医院进行以下检查:血糖筛查、 G6PD 缺乏症筛查、地贫筛查、艾滋病毒抗体、丙肝病毒抗体、致畸病毒检查、唐氏综合症筛查(早期 11~13+6 周, II期 16~20 周)彩色 B 超及三维 B 超等孕妇及家属意见: 我已明白以上检查的合理性、必要性以及检查结果的可靠性及局限性, 同意/ 不同意接受以上所列全部检查。经慎重考虑,我仅同意做以上项检查,因未做一些检查所造成的后果由本及家属承担。孕妇/ 家属签名: 日期:年月日医生签名: 日期:年月日产科 B 超检查知情同意书孕妇: 您好! 欢迎您来我院进行超声检查,我们将竭成为您服务。现将超声检查相关事宜向您及您的家属说明如下: 1. 超声受种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多种因素影响,许多器官及部位可能无法显示或显示不清;超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。 2. 胎儿畸形是一个动态形成过程,没有发展到一定程度时,有可能不为超示所显示。有些胎儿畸形要发展到一定程度,或在较大孕周才能从超声显示出来。筛查胎儿有无畸形的最佳孕周为 20-26 周,由于我院无彩色超声检查,胎儿超声心动图检查最佳孕周为 28周,你可以选择到上级医院进行检查。 3. 尽管超声可以发现胎儿某些畸形,但不能检出所有胎儿畸形,即诊断率不可能达到 100% , 部分胎儿畸形产前诊断非常困难,例如:室间隔缺损、手足畸形、耳畸形及大体形态变化较小的畸形等,需要进行针对性检查才能被发现。有些特定的畸形超声不可能检查出来。胎儿心脏检查最好于孕 28周时到上级医院行胎儿超声心动图检查。 4. 在胎儿时期曾经出现过的异常,也可能有轻- 重,重- 轻的变化,不是每次检查都能