建卡立档贫困户医疗文书.docx

通江县建档立卡贫困患者
一站式结算服务协议书
（本协议存入病案中）
医疗机构 ： （以下简称“医方” ）
患者姓名： （以下简称“患方” ） 电话：
身份证号： 住址： 乡（镇） 村 社
为做好“建档立卡贫困人口医疗扶助”工作， 推行患者在县域内“先诊疗
后结算” ， 根据相关规定，医患双方签定如下平等协议：
一、县域内公立医疗机构开通“精准扶贫”绿色通道，设立一站式结算
服务窗口， 实行先诊疗后结算， 同意患方免交住院押金等费用即可入院治
疗，出院时再结算。
二、乙方在入院时，必须提供身份证原件、户口簿、社会保障卡，供
医方查验、审核，并将以上证件复印件存入病历。
三、 建档立卡贫困患者因不属于医保报销、 大病救助等政策扶助的情
况（如车祸、 打架、 工伤等） ， 不能享受先诊疗后结算及一站式结算服务。
四、凡冒用他人姓名就诊，根据具体情况承担经济和法律责任。
患方必须遵守医方有关管理制度及规定， 遵从医嘱， 积极配合疾
病诊治。 在诊治过程中， 凡患者需要使用自费药品、医用材料，经审批后
由患方自行缴费。
患者出院时， 在就诊医疗机构直接结算， 补交需要个人承担的医
疗费用，不超过住院合规总费用的 10% 。
患方不得逃费和借故欠费， 若在患者出院 3 日内， 未补交个人应
承担费用、 不提供医疗扶助资料或不办理结算者， 一律视为患方违约。 患
者及家庭成员不再享受先诊疗后结算和一站式特惠服务， 不再享受绿色通
道服务。
八、本协议未尽事宜以相关报账救助政策规定为准。
九、本协议一式二份，甲乙双方签字后生效，甲乙双方各执一份。
医 方：
经办人签字：
20 年 月 日
患方代表签字：
20 年 月 日
通江县建档立卡贫困患者
转诊审批表
就诊医疗机构：
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号:
住院号： 入院日期： 住址：
主要诊断：
心、
情况
病史摘要及诊治过程：
现在情况及需要解决的问题：
主管医生签字： 年 月 日
会诊
情况
会诊意见：
会诊医生签字： 年 月 日
转诊
情况
拟转医院：
转诊原因：匚设备缺乏 匚技术难度大 匚诊情复杂，诊治困难
转出科室负责人签字： 年 月 日
医院
意见
单位负责人签字（单位盖章）： 年 月 日
县级 医保 审批
□同意转诊 口暂缓并再会诊 口不符合指征，不予转诊
（公章）
审批人签字： 年 月 日
注：1、乡镇卫生院只能转入县级公立医疗机构，县级只能转入市级公立医疗机 构，市级才能转入省级公立医疗机构。
2、本表一式两份，一份存转入医疗机构患者病历，一份作为一站式结算附件。
通江县建档立卡贫困患者
自费药品（医用材料）临床使用知情同意书
（本表存入患者病案资料中）
就诊医疗机构：
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：
住院号： 入院日期： 住址：
主要诊断：
尊敬的患者或授权委托人：
我院已对患者进行积极诊治，由于现有医保目录内的药品、医用耗材 疗效不佳，根据患者病情实际，为了保证治疗效果，需要使用下列药品、 医用材料，不属于医保报销目录以内，按照国家、省、市等现行政策不能 在医疗保险、大病统筹、商业保险中进行报销，也未纳入民政救助、医疗 扶助