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护理诊断及护理措施
一、体温过高
护理措施： 1 、根据具体情况选择合适的降温方法。 2 、卧床休息限制活动量。
3 、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记 录。 4 、
保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6 、出
汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过 时给与物理降温，物理降温后半 小时测
量体温并记录到体温单上。 8 、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记 录降温效果。
9、遵医嘱静脉补液。 10 、指导病人及家属识别并及时报告体温 异常的早期表现和体
征。
:、气体交换受损
1 、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次 15-30 分钟， 并注
2 、保持室内温度 20-22 摄氏度。湿度 50%-70% 。 3 、给予舒适的 体位，
4、改变病人体位， q2h ，有利于痰液的移动和 清除。 5、遵
人下床活动以增加肺
痰。 10 、如果病人不能保持
吸机。 11 、鼓励病人积极排痰，保
医嘱吸氧。 6 、随时观察鼻导管是否通畅。 7 、
活量。 8 、活动要循序渐进避免过度劳累。 9、
适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼
持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效
护理措施： 1 、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次 15-30 分钟， 并注
意保暖。 2 、保持室内温度 18-22 摄氏度。湿度 50%-70% 。 3 、经常检查并 协助病
人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。 4 、如果有痰
鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1 ）指导病人有效咳嗽。（ 2 ）利用恰当的咳嗽技巧， 如拍
背、有效的咳嗽。（ 3 ）在病人咳嗽全程中进行指导。 5 、排痰前可协助病 人翻身拍
背，拍背时要由下向上、由外向内。 6 、如果咳嗽无效，必要时吸
痰。 7 、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 8 、遵医嘱给
药，注意观察药物疗效和药物副作用。 9 、指导病人经常变换体位，如：下床 活动，至
少 2h 翻身一次。 10 、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预 测病人是否需要
气管插管。 11 、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体 位引流的时间应在吃东
西后至少间隔 1h ，以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理措施： 1 、摆好病人体位有利于呼吸。 2 、保持供氧通畅。 3 、鼓励深呼 吸。
4 、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。 5 、必要时吸
痰。 6 、操作前向病人解释，减少病人焦虑。 7 、在病人呼吸困难的急性发作期 陪伴病
人，使其得到安全感，以减少焦虑。 8 、指导病人放松技术，如缓慢的 深呼吸，肌肉逐
渐放松。 9 、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
10 、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机 五、有受伤的危险
护理措施： 1 、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。 2 、保持病室安 静，避免
大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。 3 、病人上厕所或外出时 有人陪伴。 4、对
意识障碍的病人（ 1 ）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头