血滤护理查房.docx

护理查房
科 室：高新重症监护科
时 间： 2016 年 3 月 21 日 15 时
地 点：医生办公室
查房内容 : 多器官功能障碍
参加人员：张艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏选
甜、孟真娜、胡梦珂、杨灿芳、王晶、陈小娟、张艳贞、
郭亚英，牛春玲
主要内容：
一、汇报病史：
1、病区护士长张艳艳 ： 今天我们对患者秦大爷进行查房，首先要查
看患者基础护理、专科护理的落实情况，检查大家对多器官功能障
碍的了解和认识，其次我们大家对此次查房的内容提出问题和建
议，并且及时解决
2、责任护士马海宁 ： 姓名 秦某 年龄 78 岁；性别：男 职业：
退休 主诉：纳差半月
一．病例特点：半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明
显减少，乏力，伴间断心慌、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻
度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战，
无意识障碍。今为进一步诊治来我院，门诊以 "纳差待查 "收入内二
科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚
可，体重无明显变化。“高血压”病史 10 余年 , 可 170/120mmH，g
目前口服“贝那普利、氨***地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心
病、房颤、心功能不全”病史 10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋
塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“ 2 型糖尿病” 10 余年，应
用“门冬胰岛素30R'早20LK晚20U皮下注射，血糖控制差。
“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。“前列腺增生症 "病
史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄***片”治疗；“脑梗
塞”病史 2 年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史 1 年
余，未正规治疗。入院查体 ℃ P48 次/ 分 R16 次/分
BP110/80mmHg 2016年3月7日16: 00转入我科，转入神志清，
精神差。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺
呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率约 39 次/ 分，律绝对不齐，未闻
及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳
痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊
音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。查体 :T: ℃ P:39 次/
分 R:16 次/ 分 BP:99/46mmHg。
二、既往史：平素身体健康状况较差，无传染病史，预防接种史随
社会进行，无外伤手术史，无输血史，对“青霉素”过敏，表现为
皮疹。
个人史：出生于原籍；无寄生虫疫水接触史；无吸烟史；无饮酒
史；其他无不良嗜好，有工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射
性物质接触史，无冶游史 。
婚育史：结婚年龄 24 岁，配偶健康状况 : 体健，育有 4 子 2 女，
均体健。
家族史 : 父已故，母已故，兄妹 8 人， 3 姐 2 哥已故，死因不
详，余 2 弟，均体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病
入院诊断：
1、纳差查因：慢性胃炎，消化道肿瘤？
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，
心律失常 : 心房颤动并房室传导阻滞，
心功能IV级（NYH粉级）。
入院后完善相关检查，B型钠尿肽： pg/ml ,钾: mmol/L 钠:131