入院记录书写规范PPT教案学习.pptx

会计学
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入院记录书写规范
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一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度
出生地：最低填到县（区）一级，如：广州市白云区
常住地址：以邮政通讯地址为据，如：广州市机场路16号
病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。
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二、主诉
定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。
可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治疗产生误导。
如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血
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二、主诉
对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直接说明其就医的主要原因或目的。
非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停经9月余，要求入院待产。”
由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常，但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现肝脏占位性病变7天。”
后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物。”
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二、主诉
主诉的基本要求
重点突出，高度概括，简明扼要。
能说明本次就诊的主要原因或目的。
与主要诊断相关联。
一般1~2句话，20个字左右。
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三、现病史
围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括：
发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状；
主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；
发病后诊疗经过及结果；
结合中医“十问歌”，记录目前情况；
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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三、现病史
与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他疾病情况，可另起一段予以记录。
注意事项：
现病史要与主诉一致。
按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。
准确使用医学术语。
引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“ ”, 以示区别。
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四、既往史
指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：
一般健康状况；
疾病史：尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史；
传染病史：包括病毒性肝炎、结核等疾病史；
预防接种史：尤其是未成年患者；
手术史；
外伤史；
输血史等。
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五、过敏史
应记录致敏药物、食物等名称及其表现。
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六、经带胎产史
妇科病历应详细书写。
育龄期女性亦应记录。
格式
月经史：初潮年龄，经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育史：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。
记录计划生育措施。
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