入院记录的书写PPT教案学习.pptx

会计学
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入院记录的书写
定 义
病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
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是诊治疾病的重要论据
是临床医师必须掌握的基本功
是病人的健康档案
是临床教学、科研的宝贵资料
是衡量医院医护质量的客观指标
是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
病历的重要性
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病历书写的种类
住院病历
完整病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
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病历书写的基本要求
内容要真实
格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
填写内容要全面、及时
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
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入 院 病 历
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完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实****医师书写）
一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
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完整病历的格式（二）
主诉
现病史
既往史
系统查询
个人史
婚姻史
月经史、生育史
家族史
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完整病历的格式（三）
体格检查
专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
摘要
初步诊断:
1．
2．
医师签名：
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主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。
内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、
发热
2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
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