南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx

Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表
南通市工伤职工劳动能力
初次(复查)鉴定申请表
鉴定编号：（20 ）第 号
职 工 姓 名：
联系人： 邮政编码：
联系电话：（手机） （固话） —
联系地址：
单 位 名 称：
联系人： 邮政编码：
联系电话：（手机） （固话） —
联系地址：
申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）
◇ ◇
□；□B. 旧伤复发的确认；
□，申请配置项目 ；
□； □ 。
注意事项：
、签字笔，字迹工整；
、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；
，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
，请咨询有关工作人员。（窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）
南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：
工伤
职工
信息栏
工伤职工是否参加工伤保险：□否 □是（社会保障编号： ）
工伤职工
近期免冠
彩色照片
居民身份证（其他证件）：
用人
单位
信息栏
用人单位是否参加工伤保险：□否 □是（社会保障编号： ）
工伤职工受伤