麻醉术前访视单.docx

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麻醉术前访视单
李集中心卫生院
麻醉术前访视单
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号
临床诊断： 拟行手术方式：
一、拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□ （脊柱畸形□： ）
神经阻滞□：
全身麻醉□：
二、麻醉辅助措施□： (填写数字编号)

三、一般情况：
基本生命体征：Bp / mmHg P 次/分 R 次/分
依赖性药物用药史□： 药物过敏史□：
四、体格检查：身体畸形□：
颈椎活动情况□：
张口困难□：
张口度□：
松牙、假牙□：
呼吸困难□：
五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级
六、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能 级
高血压病□：
冠心病□：
心电图□：
呼吸系统：肺功能□：
肺部疾病□：
内分泌系统疾病□：
神经系统疾病□：
胸片□：
肝功能□：
肾功能□：
电解质□：