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麻醉术前访视单
李集中心卫生院
麻醉术前访视单
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号
临床诊断: 拟行手术方式:
一、拟行麻醉方式:
椎管内麻醉:□ (脊柱畸形□: )
神经阻滞□:
全身麻醉□:
二、麻醉辅助措施□: (填写数字编号)
三、一般情况:
基本生命体征:Bp / mmHg P 次/分 R 次/分
依赖性药物用药史□: 药物过敏史□:
四、体格检查:身体畸形□:
颈椎活动情况□:
张口困难□:
张口度□:
松牙、假牙□:
呼吸困难□:
五、气道情况(Mallampati)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级
六、病人重要器官功能、疾病情况:
心血管系统:心脏功能 级
高血压病□:
冠心病□:
心电图□:
呼吸系统:肺功能□:
肺部疾病□:
内分泌系统疾病□:
神经系统疾病□:
胸片□:
肝功能□:
肾功能□:
电解质□:
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