危险化学品经营许可证申请书.docx

Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
危险化学品经营许可证申请书
危险化学品经营许可证
申 请 书
申请企业 危险化学品经营企业
经 办 人 王小二
联系电话
通讯地址 深圳市福田区深圳湾1号
填写日期 2017 年 8 月 10 日
广东省安全生产监督管理局制样
填写说明
一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。
二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。
三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式”等栏目中有“□”栏为选择项，请按实际情况在对应“□”上划“√”。
四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名和危规号（以《危险化学品名录》为准）。
五、本申请书中的《危险化学品经营许可证》审查审批意见栏目，由发证机关填写。
六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营）等。
企业基本情况
企业名称
危险化学品经营企业
企业住所
深圳市福田区深圳湾1号
企业类型
有限责任公司
联系电话
传真
邮政编码
518000
法定代表人
王小三
主要负责人
王小四
从业人员数
85
安全管理人员数
3
经营场所
地址
深圳市福田区深圳湾1号
产权
√□自有 □租赁
现场是否有
危险化学品储存
□是 √□否
储存场所
地址
深圳市福田区深圳湾1号
产权
√□自有 □租赁
总占地面积
（平方米）
10000
所处
区域
√□化工集中区 □非化工集中区
贮罐
情况
占地
面积
100 m2
贮罐
总数
1 个
贮罐
总罐容
10 m3
库房
情况
占地
面积
100 m2
库房
总数
1座
库房
总库容
1 吨
是否构成重大危险源
□是√□否
经营种类
□剧毒化学品经营 √□易制爆化学品经营 □其他危化品经营 □汽油加油站 □成品油批发
经营方式
□专门从事仓储经营 □带有储存设施经营
√□不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营）
延期换证
原经营许可证证书编号
无
原经营许可证有效期
企业意见：
主要负责人(签名)： (单位盖章)
年 月 日
申请经营危险化学品范围
经营
种类
品名
编号
储存情况