山东省医师执业注册健康体检表.docx

Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
山东省医师执业注册健康体检表
山东省医师执业注册
健
康
体
检
表
二〇 年 月 日
山东省卫生厅制
照 片
姓 名:
性 别:
出生年月:
民 族:
医师资格证书号码：
拟受聘医疗机构
名 称：
地 址：
邮 编：
联系电话：
承检医院：
注：本页内容由申请注册本人填写；
承检医院需在体检着照片上盖医院公章。
基本情
况及主
要病史
体重： kg 身高： cm
血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分
药物史： 嗜好：
家族或遗传病史：
既往病史：
医师意见： 医师签名：
内
科
心：
肺：
肝：
胆：
脾：
胃：
肾：
精神、神经：
医师意见（初步诊断）： 医师签名：
外
科
头颈：
淋巴结：
四肢：
脊柱：
胸、腹：
乳房：
肛门：
泌尿生殖：
皮肤粘膜：
医师意见（初步诊断）： 医师签名：
神
经
科
颅神经：
病理反射：
运动神经：
感觉：
医师意见（初步诊断）： 医师签名：
五
官
科
视力： 左： 右：