压疮分期：.doc

压疮的观察描述护理压疮是指身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能, 而引起的组织破坏和坏死。压疮的观察Ⅰ期: 皮肤完整, 出现局限红斑区, 且以手指下压, 颜色不会变白。临床上皮肤完整但发红,有的局部疼痛、变硬或软,与周围的组织相比,冰凉或发热。Ⅱ期: 皮肤损伤在表皮后真皮, 呈现为一个浅的溃疡, 创伤部位为粉红色, 或呈现为一个充血性水疱。临床上可看到擦伤、水疱、浅的火山口状伤口等。Ⅲ期: 失去全层皮肤组织, 可见皮下脂肪组织, 但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹, 伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞, 可有坏死组织及渗液, 但伤口基底部基本无痛感, 可见深的火山口状伤口。这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化,鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织, 此期溃疡可能是表浅的; 相比之下, 脂肪明显过多的区域(例如骶尾部)此期压疮可能就非常深。Ⅳ期: 失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/ 或支撑结构( 例如: 筋膜、肌腱或关节囊), 可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨头暴露,可有坏死组织,潜行深洞、瘘管、渗出液。不可分期阶段:失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉和/ 或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。可疑深部组织损伤: 皮下软组织受到压力和剪切力的损害, 局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。测量方法伤口的二维测量: 用厘米尺或同心圆尺测量,沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长, 横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。例:伤口的面积为 3× 5cm 2。(图 12, 图 13, 图 14) 伤口的三维测量: 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处, 去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。例:伤口的体积为 1× × 5cm 3。(图 15 ,图 16) 伤口容量的测量: 是较准确的方法, 用以测量最深广的伤口。先用无菌薄膜把伤口粘紧, 用注射器把生理盐水经透明薄膜注入伤口, 记录注入的生理盐水量, 就是伤口的容积。此项测量临床意义不大,故工作中较少操作。测量伤口的潜行深度: 潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处, 去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。记录时以钟表的时针方向( 时刻) 来描述( 头部为 12点)例: 6-7 点间潜行 3cm 深。压疮病人全身性的治疗●治疗影响伤口愈合的全身性因素血管机能不全、营养状况不佳、新陈代谢的疾病、免疫力的降低、类固醇药物的使用、神经系统障碍、精神状况不佳、血液凝固系统失调等很多因素影响伤口的愈合, 目前医学界也正在深入研究此课题, 但可以确定的是伤口的处理原则应是以病人整体身心为主, 不仅治标本才能达到伤口愈合的目的。●全身性的支持治疗摄入充足的蛋白质、热量及水, 防止负氮平衡和脱水, 是最基本的治疗。根据病人的具体情况给予营养支持、适当应用抗生素,并对其他疾病进行治疗。●心理护理在疾病的治疗、康复护理期根据患者的心理状态, 随时给予评估, 并进行耐心细致的心理疏导。应针对病人心理特点,经常与患者交谈,沟通情感,使病人保持最佳的心态, 并进行耐心细致的心理