医院麻醉术前术后访视记录单.docx

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医院麻醉术前术后访视记录单
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术前访视记录单
姓名　性别年龄体重kg身高　cm
住院号　　　　　床位　　　
术前诊断　　　　　　　　　　　　　　
拟行手术　　　　　　　　　　　　　
简要病史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
并存疾病：高血压□　冠心病□　糖尿病□哮喘□　慢性阻塞性肺病□　脑栓塞□　脑出血□　癫痫□　
药物过敏□药物成瘾□　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
既往麻醉史□　　　　　　　　　　　　　　　　既往手术史□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特殊用药史□　　　　　　　　　　　　　　　　　
一般情况与体格检查
T　℃P次/分R　　次/分BPmmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
肺部检查：异常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　尿常规：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　
心脏：胸片：正常□/异常□　　　　　　超声心动图：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ECG：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
肺脏：胸片：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　肺功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　
血气分析:正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
肝脏：肝功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
肾脏：肾功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
凝血功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　电解质：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　
其他
麻醉风险评估结论
心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
延期手术麻醉原因：　　　　　　　　
4．术前麻醉医嘱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
拟施行麻醉方式:　
全麻