酸枣仁汤在失眠早泄等方面的临床经验.doc

酸枣仁汤在失眠早泄等方面的临床经验
酸枣仁的方剂结构，是用川芎疏肝，但经方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸枣仁汤就加了桂心（疏肝药性同于桂枝）。《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」。酸枣仁汤也开始有各种加味，例如加麦冬、干，交阴阳的效果比酸枣仁汤好；宋朝再加白芍。但我们要问的是：后世许多增改方是因为酸枣仁汤无效？还是对酸枣仁汤的理解不足？　
　　用酸枣仁汤的时机　　
　　酸枣仁汤，在开业中医师的确很难奏效，现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛。因为现代人的失眠成因太复杂。酸枣仁汤如果用对时机，其实非常有效。亦即还没到必须吃***、镇定剂的失眠，单纯因为身体操劳过度、睡眠浅，酸枣仁汤还是很有效。　
　　失眠的类型：　　
　　古方的世界，胆虚失眠、胆实热嗜睡：少阳调节开关，少阳偏寒、偏热时，开关就会失灵；用温胆汤之类。阴阳不交：半夏朮米汤（半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经）。　　
　　概略地说，仲景方中众多治疗失眠方剂的主证均不相同，黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠；柴胡龙骨牡蛎汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠；睡不沉，或是梦中情境多与有关的，是桂枝龙骨牡蛎汤的主治；淡淡的烦躁加上胸口食道闷时（肾气上、心气下杠到了）用
栀子豆鼓汤、栀子干汤；或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治，其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边。而酸枣仁汤主治的，则是心中淡淡的烦躁的失眠。以病因而论，是这个人一直忙，没机会睡好，等到有时间休息了，却发现睡不好了。　
　　朱鸟汤是：少阴病得之二三日，心中烦不得卧；酸枣仁汤是：虚劳、虚烦不得眠。朱鸟汤症失眠时伴随烦症，对自己的失眠感到生气；虚劳、虚烦比较没有情绪。　　
　　失眠的阴阳虚实　　
　　用粗略的阴阳虚实区别（阳实失眠先不论，这是能量旺盛所致，若是阳明病太热就清热），
　　阴虚失眠：阴虚常导致干燥化热，容易烦。而且烦的感觉颇激烈，朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚，但相对而言，朱鸟汤最烦、栀子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦，故酸枣仁汤介于阴虚、阳虚之间。朱鸟汤是明显的心阴虚，酸枣仁汤则偏属肝阴虚。　　
　　阳虚失眠：不烦。身体含氧量不足，脑部组织里有太多二氧化碳代不掉，无法放松。纯粹的阳虚失眠，用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药，如阴实失眠：比较像时差失眠。白天无精打彩，晚上不想睡。　　
　　我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了，酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠。仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上，有些案例是使用了小建中汤、肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后，病人开始产生需要大量的睡眠的感觉，透过大量的睡眠，让身体自我疗愈的功能得以恢复。足够的睡眠对于虚劳的消除是很重要的一环，但有些病人在使用补药之后，仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠，这个现象说明了在补药之外，还少了些什么部分，以致于病人没有办法好好的得到充足的睡眠。这种感觉的失眠，是酸枣仁汤处理的失眠。简单地说，酸枣仁汤所对付的失眠，很像我们刚开始要
感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉，也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候，这时候酸枣仁汤很有效，一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好，那么任由虚劳失眠发展下去以后所产生的其他种种失眠，酸枣仁汤用起来就未必有效。　　
　在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前，我们先介绍单味的酸枣仁。　　
　　研究酸枣仁，我认为是在本草学里相当不好做的功课，因为你想想看，有些药味的药性是很清楚明显的，像麻黄、防己、甘遂……等等很厉害的药，在本草上要抓出这些药的特质是很容易的。用酸枣仁，就是不管一钱还四钱，用的感觉都差不多，到底有没有效也不知道。在这样的情况下，要定义出它的药性是不容易的。　　
　　从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性　　
　　我过去用「把血液像赶小羊赶回肝脏」的说法来教给助教，一直留下很大的破绽。在这两年之中，助教都会不时问我：「老师啊，你说酸枣仁汤是把血赶回肝脏去养血，那要把血赶回肝脏去养血，不是白芍最有效吗？那为什么要用酸枣仁？又为什么要用川芎？没道理嘛！」　　
　　当你用含混的方法，去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候，就会遭到这种质疑，代表你的论证是不确实的，本身是有疑点的。　　
　　甚至如果用升降学说，说酸枣仁降胆、川芎升肝，那人家也会说，桂枝也能升肝、白芍也能降胆，那为什么不是小建中汤治失眠呢？　　
　　在药性的定义上，处理酸枣仁是需要相当仔细，而且处理这味药的难，是因为它的药性不强，在处理的时候，会有更多「临床上这味药是什么药感」的问题。而在讲酸枣仁的药性，要触及到我个人比较怕触碰的「经络升降论」：阳经的营气是往下走的，阴经的营气是往上走的，所以肝经要升、胆经要降