胆道T管造影及拔管术修订稿.docx

WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-WEIHUA1688】
胆道T管造影及拔管术
T管术后与拔T管操作流程
（附纤胆镜取石）
T管引流常见形式及目的、意义：
主要用于胆总管切开取石，探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的T管，以防止胆汁渗漏，通常保留至少2周后拔出，在术后12天左右试闭T管，观察病人有无腹胀腹痛，有则开放，间隔2—6小时再关闭，反复试闭，直至无任何不良症状，约2周时造影。
胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y吻合，主要可以减小胆道压力，胆汁外渗，同时对吻合口有支撑作用，同样在术后2周时造影。
肝内外胆管结石，肝门胆管空肠R-Y吻合术后：多选择较粗的T管，就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石，另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石，造影时间2周后。
肝移植术后：肝移植胆管端端吻合，常常见吻合口狭窄，作为支撑管在3月左右拔管。
胆道损伤后：根据胆管损伤形式，程度，有不同的留置时间：离断或半离断：3月，一般性2周。
T管造影操作要点
做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。
在胃肠造影机或DSA机进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。
造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留出。
造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉，一般推注压力小于20cm水柱，***下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。结果满意后科抽出造影剂，开放引流。不满意的重复1次。回病房继续开放T管1天后，待造影报告
发出后，方可闭管，观察1—2天无症状可以带管出院，嘱病人在2—4周拔管。
拔T管操作要点
拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者，术后2周可拔管。但在临床中，的确遇到T管窦道断裂的情况。所以目前拔管时间多在术后1月以上，我科规定：术后至少4周，肝硬化腹水患者3月，营养不良者2月，肝移植术后3月，肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石，之后再重新植入T管（详见术后取石篇），胆管癌胆肠吻合术后3—6月。
窦道断裂常见原因：目前使用的T管多为硅胶管，而非乳胶管，形成的窦道不完全；第二是病人有腹水、营养不良；三是操作过程中用力不均匀，中途停顿；四是T管粗，断臂太长或不是半边管。
操作：开放T管，使胆汁自然流出，约在10分后拔管，用力均匀，中途不停顿，离体后检查T管完整度，胆汁流出不要堵塞，不流胆汁后再覆盖，卧床1小时以上。嘱咐病人注意腹部症状。拔管多选择在空腹时更安全。
拔T管并发症与处理
窦道断裂：发生时病人即刻或在活动后出现上腹痛逐渐扩散至下腹，并加重，或者拔管后胆汁不外流。应即刻行纤胆镜检查，找到断裂处，盐水冲洗，放置引流管于断裂的近端或附近。这样处理病人多可以不发生泛发型腹膜炎，不用手术处理。
T管断裂：多因为时间长，胶管老化，部分是T管断臂缝于胆管壁上，依据断裂点可以局部切开取出，近端断的需要开腹取出。
T管拔不出：原因是包裹紧密，管壁被缝于胆管，T管断臂太长，全边，或在腹腔内反复折