不良事件报告表管道滑脱.docx

Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
不良事件报告表管道滑脱
不良事件报告3（管道滑脱）
科室 ________ 患者姓名________性别： （男 女） 年龄： 诊断：
入院日期________ 文化程度： （文盲、小学、初中、高中、大学）
护理级别： （Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级） 文化程度： （文盲、小学、初中、高中、大学）
发生日期时间： 地点： 班次：
汇报时间： 当时任职务： 工作年限：
导管类型： （胃管、尿管、引流管、PICC、腹腔引流管、透析管路、桡动脉、气管插管、深静脉置管）
发生时间： 年 月 日
置管日期： 年 月 日
意识状态： （清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷） 活动能力: (行为正常、使用助行器、残肢、无法行动)
精神状态： （平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他 ） 自我照顾能力： （自理 、部分依赖、完全依赖）
管道固定方法： （缝合、胶布固定、水囊固定、其他 ）
脱管原因：
（患者自拔、患者自己活动时滑脱、家属协助患者活动时滑脱、医务人员操作时滑脱、与操作无关的滑脱 其他 ）
健康宣教： （已做、未