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重症肺癌.doc
文档介绍:
一, 肿瘤压迫一侧主气道合并呼吸衰竭呼吸衰竭的概念及分类: 1 、概念呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床表现为呼吸困难、发绀等。 2 、分类: 临床上,呼吸衰竭有几种分类方法: (一)根据发病的急缓分为 1,慢性呼吸衰竭:呼吸功能减退逐渐加重,造成缺氧和二氧化碳潴留。因机体代偿,患者多能适应,患者仍能从事日常生活。常见于 COPD , ILD ,重症肺 TB 等。 2,急性呼吸衰竭:由于突发事件,呼吸抑制造成呼衰,如喉头水肿、异物、痰栓、肿瘤等阻塞气道。 3,慢性呼吸衰竭急性加重(二)按动脉血气分为:Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭(目前多采用动脉血气分法)。按动脉血气分析分为两种类型 1.Ⅰ型:缺氧而无二氧化碳潴留( PaO 2 <60mmHg , PaCO 2降低或正常)。 2.Ⅱ型:缺氧伴 CO 2潴留( PaO 2 <60mmHg , PaCO 2 >50mmHg )。肿瘤合并呼吸衰竭一般为慢性呼吸衰竭、缺氧型,急性者少见,但也有年轻患者肿瘤进展快,突然阻塞大气管表现为急性呼吸衰竭,主要原因是一侧肺的突然阻塞,血氧急剧下降,伴有 CO 2潴留,一般药物缓解无效。作者对于合并呼吸衰竭的重症肺癌做探索性治疗,希望在肿瘤急性处理上找到新的治疗方法。[病例简介 1-董辉]:患者男55、咳嗽、咳痰,气管镜检查诊断鳞状细胞癌, 突发呼吸困难,血氧饱和度下降,平卧困难,大量激素可以缓解症状,查体,左侧胸腔变小,肋间隙窄,呼吸音消失,病情危重。[CT 表现] 图1-6 增强 CT现实左肺门占位,左侧全肺不张,肺门肿瘤严重阻塞左主支气管, 纵隔可见肿大淋巴结。图7术后 15天后症状缓解拍 X光片显示左肺复张,舌叶部分肺段复张图8一个月 CT复查纵隔肿瘤无明显变化图9-11 一个月后复查肺门肿瘤明显缩小,主气道复查通畅图12-15 一个月后复查肺窗显示左肺复张,但有渗出性病变图16-21 四个月后复查肿瘤缩小图22示:肺叶复张良好,肺内可见小结节图23-29 半年后复查肿瘤无复发图30肺叶复张良好,肺内可见小结节略增大[病例点评]患者为首诊非小细胞肺癌患者,肿瘤急性阻塞左主支气管,出现呼吸衰竭症状, 可以诱发许多危及生命的因素,如不及时解决肿瘤问题很快会危及生命,放化疗缓解可能性很小并且危险比较高,气道支架是可以的但手术难度大,术后生活质量不会很高,也有很多实际问题,粒子植入是经气道远端穿刺治疗,同时是从缩小肿瘤解决压迫病因治疗,所以粒子在处理重症肺癌患者是有一定优势的。五, 肿瘤压迫主气道合并呼吸衰竭部分患者表现慢性呼吸衰竭急性加重,随肿瘤进展压迫主气管,造成双肺同时出现阻塞, 缺氧伴 CO 2潴留,气道阻塞气道的程度决定呼吸衰竭的程度,作者在这方面做了些新方案探索。[病例简介 2-王平]:患者女58、周围型腺鳞癌合并纵隔转移,化疗后无缓解, 进行性呼吸呼吸困难,主气道受压体征明显,病情危重。[CT 表现]图1-6 周围型肿瘤伴纵隔转移,侵犯主气道,向腔内生长图 7-10 半年后复查肿瘤缩小,主气道复张图 11-12 示:二年半后复查肿瘤无复发、气道通畅图 13 示:肺内转移病灶补充粒子植入[病例点评]此患者病理为腺鳞癌(混合型)纵隔转移侵犯主气道腔内生长造成气道狭窄,气道梗阻严重,呼吸功能衰竭,随时可能窒息死亡,对比治疗方案 1, 冲击化疗 2,外放疗 3,气道支架,因为混合型(腺鳞癌)对方化疗比较差,所以临床效果差,梗阻位置较高,支架放置可以缓解通气,但生活质量很差,只是姑息治疗,笔者在这个病例上采取粒子植入术,患者术后得到缓解,并得到长时间的追踪随访,给读者一些可以参考的资料。六, 手术后残端复发肿瘤压迫左全肺不张肺癌术后复发是发生呼吸功能衰竭的危险因素之一、同时患者合并严重的胸痛。这类患已经完成化疗,肿瘤细胞已经耐药,同时呼吸衰竭的病人是放疗的禁忌症, 临床一般无很好的处理方法,只能做姑息治疗。笔者采取粒子植入治疗残肺癌, 总结以下几点经验 1,肺叶切除后解跑关系复杂,术前做评估 2,术前做好止疼、平喘处理 3,增强 CT 导引选择路径与常规有区别 4,抢救措施准备,必要时外科手术处理并发症。[病例简介 3-刘宗海]:患者男65、手术肺叶切除后 3个月残端复发巨大肿瘤, 突然阻塞气管,造成呼吸衰竭,病情危重。病理诊断:肺鳞状细胞癌[CT 表现]图1,胸片显示左肺全肺实变,左主支气管中断图2-7 纵隔肿瘤巨大,压迫主气道,左全肺不张,伴有胸腔积液图 8-11 一个月后复查气管复张,肿瘤缩小,气管通畅,肺叶复张图 12-18 示三个月连续层面扫描复查肿瘤缩小明显图 19-20 示三个月肺窗复查,肺叶复张图 21-28 示半年后连续层面扫描复查肿瘤无复发图 19-20 示半年后肺窗复查,肺叶复张[病例点评]此患者为肺叶切除后复发并进行化疗患者,症状加重,对化疗不敏感, 肿瘤增长迅速,压迫左主支气管,造成左全肺不张,并向纵隔内生长,患者按常规失去治疗机会,保守治疗,笔者经过分析患者有进一步治疗的机会。分析此患者为肺叶切除后复发并进行化疗患者,症状加重,肿瘤负荷大,再采取放化疗的可能性不大,术后复发的气管狭窄不是支气管支架适应症,但是肿瘤增大和肺叶不张造成很大的痛苦,卡氏评分很低,粒子植入如能缩小肿瘤,患者是完全能缓解病情的。七, 肺癌合并咯血(肿瘤破裂出血) 肺癌咯血的原因,咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺的出血,经口咳出。咳血的原因,以往报告肺结核居首位,支气管扩张居第二位,肺癌居第三位;肺癌所致咯血,通常为间断的、反复或持续性少量咯血,偶见大咯血。肿瘤咯血的病理: 1、肿瘤组织直接侵犯肺血管。 2、因为放疗或化疗、肿瘤组织坏死、感染和溃疡形成,导致较广泛渗血;或癌组织毛细血管丰富,因炎症等损伤而导致咳血。 3、因肿瘤压迫致使远端血管充血膨胀,压力增高,破裂出血。 4、化疗药物导致骨髓抑制,血小板减少和凝血障碍。咯血根据出血多少分为: 1,少量咯血:少于 100ML/24 小时 2,中等量咯血: 100ML-500ML/24 小时 3,大咯血一次咯血量在 500ML 以上或 24小时咯血量超过 500ML 。出血变化比较快,临床需做出及时处理,肺癌咳血的治疗要根据出血的程度和变化做处理,早期应用止血药物治疗,当出血量持续增加时要引起注意, 有可能出现大咳血,介入治疗是最为有效的方法之一。但再出血几率高,同时肿瘤侵犯静脉血管时,支气管动脉栓塞无效,笔者对于用粒子植入肿瘤结合止血药物治疗肺癌咯血做了些探索。[病例简介 4-朱金成]:患者男65、咳嗽、咳痰 2周,间歇咳血增多(约100-20 0 毫升),联合药物止血效果不明显,垂体后叶加压素持续点滴有效,一周停用垂体后叶加压素再次咳血,考虑肿瘤侵蚀血管出血。病理诊断:肺鳞状细胞癌[CT 表现]图1-6 ,左侧肺门肿瘤,左侧肺动脉、支气管受侵蚀严重,肿块内可见钙化图7肺门肿瘤腔内生长, 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.