医疗技术申请书.docx

江苏省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称 连云港北亚华山骨科医院
申请技术 人工关节置换技术
技术类别
联系人姓名 卢同贵
职务 医务科科长
电话 81580196
手 机 **********
传真
邮政编码 22 200 1
电子邮箱
核发执业许可证的部门 连云港市卫生局
申请日期 20 1 4. 1
江苏省医院协会
填报须知
一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术
审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应
用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明
确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并
备案。
三、 表中填写的技术人员必须是取得执业资格， 执业范围 （专
业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在
编或正式聘用人员。
四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左侧装订成册，同
时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。
五、申请书应附以下资料：
（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历
证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；
（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可
行性研究报告；
（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、
职业、职务、职称）等；
（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范
预案；
（六）本项目相关的医疗器械或特殊药品注册证书、经营厂
商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
（七）省卫生厅要求的其他相关材料。
六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章
（省管医疗机构除外）
、医疗机构基本情况
医院类别
连云港北亚华山骨科医院
医院性质
营利性医疗机构
医院等级及评 （复）审日期
二级专科医院
执业地址
新浦区民主路 177号
总占地面积
5000
编制床
位 数
116
实际开放 床位数
50
开放床位与总 建筑面积比 （M 2 / 床）

服务地域范 围、人口数
服务全市，服务人口 510万
人员编制数
现后工作人员总数
112
卫技人员占现有 人员总数百分比 （%）
60%
开放床位与卫技 人员比（人/床）

开放床位与临 床、医技医生比 （人/床）

开放床位与护理 人员比（人/床）

上年度门诊人 次数
上年度出院人次 数
开放床位使用 率（%）
80%
开放床位周转次 数（次/年）
全院临床重点 专科（或学科） 情况（包括：专 业、级别、审批 部门与时间等）
北亚华山骨科医院是根据连云港市经济发展和我市骨病、骨伤病
人需要，于2014年4月经省、巾卫生行政部门批准设置的我市第 一家现代化的二级骨科专科医院。我院是采取中医与西医相结合， 治疗与康复相结合，临床与科研相结合，将开展骨病、骨伤科全 方位的诊疗服务，包括：创伤骨科、关节科、脊柱科、手足外科、 骨内科、内科、外科、重症监护科（室）、急诊科、麻醉科、康 复科等科的诊疗服务。常年专家坐诊， 24小时门急诊开放。备有
DR （直接数字化放射摄影）、 CT （电子计算机 X射线断层扫描）、
MRI （核磁共振卜彩超、心电等一系列现代化诊疗设备，住院条件 优越，不仅采用中心供氧、中心吸引、先进的医疗设备，病房全 部为宾馆式标准间，各间均备有卫生间洗漱间、冬暖夏凉，还可 以优惠供应病人三餐饮食。
与申请技术相 应的诊疗科目 名称与登记情 况
我院的诊疗科目有外科（骨科专业）、内科、急诊医学科、 麻醉科、康复医学科、病理科、重症医学科、医学检验科、 医学影像科。
与申请技术相 应的科室设置 与筹备、组织情 况
我院骨外科拥有一批专业力量雄厚的技术队伍，人才梯队建设合 理，设备先进，能广泛开展各种骨科常见病、多发病、创伤的手 术治疗。骨病、关节病、骨外伤、颈椎病、腰间盘突出、畸形矫 正的诊治具有专科水平和专科特色。能开展骨折的开放复位或闭 合复位；断肢、断掌、断指再植；关节置换；椎间盘切除术 管减压术的手术，骨肿瘤切除，腰间盘突出的射频消融和臭氧治 疗，关节镜、锥孔镜等微创手术等。骨外科下设骨一科、骨二科。 骨一科是本院的龙头科室，号称“创伤处理、骨关节病诊治、中 西医名流；断肢再植、人工关节置换、矫形术高手”。有北京、 上海、南京和连云港组成的专家团队，有正主任和副主任 医师、医师组成的三级医师梯队，由李永念任