医疗机构申请注销工作模板.docx

医疗机构申请注销登记工作模板
2014 年**月** 日
医疗机构申请注销登记工作流程
目录
1 、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构
申请注销登记注册书》；
2、 行政许可事项受理通知书 / 不予行政许可
决定告知书。（卫生行政部门出具）；
3、申请注销的原因和理由；
4、提供材料真实有效承诺书；
5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部
门出具）；
6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件
及原件。
1、医疗机构申请注销登记注册书
（模板）
医疗机构名称
天津河北***医院
（章）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
***************
法定代表人 张**
（主要负责人） 李**
（章）
申请日期
****
月
**
中华人民共和国卫生部制
附表7—1
（一）主要事项登记
名称
天津河北***
医
院
地址
河北区***号
所有制形式
私有
登记号（医疗机构代码） ***************
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
****银行
开户银行帐号
***************
医疗机构
申请注销
登记理由
注销原因
法定代表人（负责人）签字： 张** （手签）
年
月
日
上级
主管
部门
意见
年 月 日（章）
附表7—2
（二）提交文件、证件及送交公章
办理
注销
登记
提交
文件
证件
相关文件****
医疗
机构
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
****************
送交 许可证 副本 公章 情况
印模：公章
送件人签字：张** （手签） 收件人签字：
年 月 日
备注
附表7—3
（三）受理、审查、核准注销登记
受理
受理通知书编号：
人员
意见
签字： 年 月 日
审查
人员
意见
签字： 年 月 日
主审人
意见
签字：
年
月
日
主管领
导意见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
附表7—4
（四）归档和公告情况
文件、证 件、资料 归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗 机构公告 刊登情况
公章 销毁 情况
销毁执行人： ,
销毁日期 年 月 日
备注
对符合条件的下达行政许可事项受理通知书
编号：
2、行政许可事项受理通知书
天津河北**医院 _:
你（单位/个人）于 ** 年 ** 月 ** 日申请办理的
. 一注销医疗机构 __事项，属于 行政许可事
项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政
许可决定
申办人签字： 张**
受理人：**
**
联系电话： 131******** .
河北区卫生局（盖章）
**
** 月 **—
对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书
编号：
不予行政许可决定告知书
天津河北**医院:
你（单位/个人）于 ** 年**_月 ** 日申请办理的