医疗机构设置申请书.docx

医疗机构设置申请书
设置单位（人）： （盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期： 年 月 日
贵州省卫生厅制
设置单位（人）：
电话：
地址：
邮编：
类别：
名称：
选址：
占地面积：m2
建筑面积：m2
建筑面积中业务用房面积： m2
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （）
床位数：张
牙椅数：张
服务对象⑴社会⑵集体⑶境外人员⑷社会+境外人员 （）
服务半径：公里
服务人口： 万人
投资总额：万元
资金来源：
注册资金：
投资方式：
负
责
人
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
最高学历：
专业：
职称：
人
员
情
况
分类
止局
副高
中级
师级
士级
其他
医生
护理人员
医技人员
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划
rw 诊疗科目 is rw 诊疗科目 ilT
()01.
预防保健科
( (
) )
07.

儿科
新生儿专业
()02.
全科医疗科
(
)

小儿传染病专业
(
)

小儿消化专业
()03.
内科
(
)

小儿呼吸专业
()
呼吸内科专业
(
)

小儿心脏病专业
()
消化内科专业
(
)

小儿肾病专业
()
神经内科专业
(
)

小儿血液病专业
()
心血管内科专业
(
)

小儿神经病学专业
()
血液内科专业
(
)

小儿内分泌专业
()
肾病学专业
(
)

小儿遗传病专业
()
内分泌专业
(
)

小儿免疫专业
()
免疫学专业
(
)

其他
()
变态反应学专业
()
老年病专业
(
)
08.
小儿外科
()
其他
(
)

小儿普通外科专业
(
)

小儿骨科专业
()04.
外科
(
)

小儿泌尿外科专业
()
普通外科专业
(
)

小儿胸心外科专业
()
肝脏移植项目
(
)

小儿神经外科专业
()
胰腺移植项目
(
)

其他
()
小肠移植项目
()
神经外科专业
(
)
09.
儿童保健科
()
骨科专业
(
)

儿童生长发育专业
()
泌尿外科专业
(
)

儿童自介专业
()
肾脏移植项目
(
)

儿童心理卫生专业
()
胸外科专业
(
)

儿童五官保健专业
()