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新增医疗服务价格项目申请表.docx

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文档列表 文档介绍

新增医疗服务价格项目申请表
申报单位：申报日期：年月日
项目名称
项目类别
综合医疗服务类：一般医疗服务口一般检查治疗口社区卫生服务及预防保健
项目口其他医疗服务项目口
医技诊疗类：医学影像口超声检查口核医学口放射治疗口检验口血型与配血口病理检查口
临床诊疗类：临床各系统诊疗口经血管介入治口手术治疗口物理治疗与康复口中医及民族医诊疗类口
项目编码
（四E别码）
项目内涵
除外内容
计价单位
计价说明
申报理由：
其他需要说明的
有关情况
外省市价格
建议价格
填表人：联系电话：
填表说明：1、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格（试行）〉〉（2007年版）中四大类别的划分该项目所应归届的类别；2、项目编码指根据《2007年版》该项目所应归届的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜； 4、申请
立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说明。

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